康复医学课件——第二章 康复评定

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1、 康 复 医 学第二章 康复医学评定 前言前言 康复医学评定又称康复评定，是用客观的量化的方法有效 和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严 重程度和预后。康复评定是康复医学的重要组成部分，是正确 的康复治疗的基础。康复医疗过程中可能重复多次康复评定， 且往往以康复评定开始，又以康复评定结束。 康复评定具有以下目的和作用：了解残疾所致功能障碍的 性质、部位、严重程度、发展趋势、预后和结局；为制定康 复治疗计划提供客观的依据；观察残疾的发展变化；评定 康复治疗的效果、开发新的更有效的康复治疗手段。 康复评定的方法包括使用仪器评定，或不使用仪器的评分量 表。 第一节 运动功能评定一、

2、肌张力评定 二、肌力评定 三、关节活动范围评定 四、步态分析 五、平衡与协调功能评定 六、心肺运动试验 七、感觉功能评定第二节 日常生活活动能力与 社会功能评定一、日常生活活动能力评 定二、独立生活活动能力评 定三、生存质量评定第三节 脑高级功能评定一、基本概念二、认知功能的内容三、认知功能障碍的评定第四节 肌电图与低频电诊断一、肌电图二、神经传导速度测定三、神经反射检查四、诱发电位五、低频电诊断一、肌张力评定 1. 概述 肌张力是指肌肉在静息状态下的紧张度。其 本质是紧张性牵张反射，正常人体的骨骼肌处于轻度的持 续收缩状态，产生一定的张力即肌张力。 肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。

3、肌张力的正 常与否主要取决于外周神经和中枢神经系统的支配情况，一旦这 种支配情况发生改变，就可导致肌张力过高或过低等问题。因此 ，肌张力异常是中枢神经系统损伤或外周神经损伤的重要特征。 肌张力的评定是中枢神经系统损伤后运动障碍评定的重要组成部 分，因而也是物理治疗和作业治疗评定的重要内容。临床上肌张力的检查是以触摸肌肉的硬度和被动牵伸肢体运 动时受限的程度和感知的阻力作为判断依据。肌张力正常时，肢 体极易被移动，评定者可很好地改变运动方向和速度而不感到异 常阻力，肢体的反应和感觉较轻。肌张力增高 肌肉组织坚实，屈伸其肢体时阻力增加 ，多为中枢神经系统受损，可分为两种： （1）痉挛，检查者对患者

4、的诸关节做被动活动时，起始 感觉有较大抵抗，在运动过程中的某一点，突然感到抵抗减 小，又称折刀现象，为锥体束损害现象。痉挛的分布具有一 些特点，上肢易累及的肌群为屈肌群，下肢易累及的肌群为 伸肌群； （2）强直（或僵硬），屈伸肢体时始终阻力增加，又称 铅管样强直，其特征是在关节活动范围内存在持续的、始终 如一的阻力感，为锥体外系损害现象，如帕金森病。肌张力降低 肌肉松软，屈伸其肢体时阻力低，关节 运动范围扩大，表现为迟缓性麻痹，见于周围神经病变、小 脑病变等。检查方法多为手法检查，给患者进行 被动关节活动范围（PROM）检查。根据检 查者的感觉做出判断。检查时，最好从检查 者肌肉处于最短的位置

5、开始，速度要快。临床常用的评定分级法有手法快速 PROM评定法和修订PROM痉挛评定。前者 简单，评定级别较粗，将痉挛分为轻、中、 重三度；后者分为四级，0级为正常，级 和+相当于轻度，级相当于中度，级 和级相当于重度。 2. 痉挛的评定3. 迟缓性麻痹的评定分级： 轻度 包括肌张力降低；肌力下降；把肢体放 在可下垂的位置并释放时，肢体只能短暂地抗重 力，然后立即落下；仍有一些功能活动。 中到重度 包括肌张力显著降低或消失；肌力 零级或级（徒手肌力检查）；把肢体放在可下 垂的位置并释放时，立即落下；不能进行任何有 功能的活动。4. 注意事项除了神经肌肉反射弧上的病 变外，肌腱的挛缩、关节的强硬

6、等都 会影响肌张力的检查。检查时嘱被检 者尽量放松，注意两侧肢体的对比。 二、肌力评定 肌力是指肌肉运动时的最大收缩的力量。肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，藉以评定 肌肉的功能状态。肌力测定对肌肉骨骼系统、神经系统病 损，尤其对周围神经病损的功能评定十分 重要。肌力测定的主要目的是评价各种原 因引起的肌肉功能损害的范围及程度，评 定康复治疗的疗效。常用的肌力测定方法有手法肌力检查 （MMT）、应用简单器械的肌力测试、等 速肌力测试。 1. 手法肌力检查MMT检查时根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于 不同的受检位嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下做一 定的动作，并使动作达到

7、最大的活动范围。根据肌肉活动能力 及抗阻力的情况，按肌力分级标准来评定受检肌肉或肌群的肌力级别。 通常采用六级分法，各级肌力的标准见表3-3。每一级 可以用“+”或“-”进一步细分。如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加“+”号，稍差时加“-”号。 具体见图在肌力较强(超过3级)时，为了进 一步作较准确的定量评定，可用专门的 器械进行测试。常用的方法有握力测试 、捏力测试、背拉力测试、四肢肌群肌 力测试等。2. 2. 简单器械的肌力测试简单器械的肌力测试3. 等速肌力测定 原理 等速肌力测试仪是为等速运动训练和测定设计 的。等速运动是指在整个运动过程中运动速度（角速度 ）保持不变的一种肌

8、肉收缩的运动方式。等速仪器内部 有特制的机构使运动的角速度保持恒定。如确定角速度 为60/s以后，运动时受试者用力越大，机器提供的阻 力也越大，用力越小，提供的阻力也越小，这样使运动 时的角速度保持不变。 方法 可进行等速向心性收缩测试和等速离心性收缩测 试。测试时先规定运动的角速度，然后将肢体或其他背 测部分固定在仪器的传动杆或机构上，肢体运动时，带 动传动杆绕轴运动，力的大小肌可用力矩表示出来。通 过测得的参数进行评定。 4. 肌力测定的禁忌证 严重疼痛、关节活动极度受限、 严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤 席刚刚愈合、骨关节不稳定、关节急性 损伤或拉伤等为绝对禁忌证；疼痛、关 节活动受

9、限、亚急性或慢性扭伤或拉伤 、心血管疾病为相对禁忌证。 三、关节活动范围测定1. 概述关节活动范围又称关节活动度（ ROM）是 指关节运动时所通过的运动弧（角度）。分为主 动关节活动度和被动关节活动度，前者为肌肉主 动收缩产生的，后者则完全由外力活动产生，无 随意肌肉活动。检测ROM是评定运动系统功能状态的最基 本最重要的手段之一，对于判断病因和预测预后 、制定系统治疗计划、评定治疗的效果具有重要 意义。2. 关节活动异常常见原因关节本身的因素 关节内骨折或软骨损伤、关节 内游离体、关节积血或积液、类风湿性关节炎、骨关节炎 、关节先天性畸形均可引起疼痛、肌肉痉挛或软组织粘连 ，导致关节活动度减

10、少。关节外因素 关节周围软组织（肌腱、韧带等）损 伤及粘连、疤痕挛缩、骨折、肌肉痉挛、严重的肢体循环 障碍均可引起关节活动度下降。周围神经损伤引起关节活 动度下降，中枢神经损伤早期引起关节活动度过度，痉挛 期则导致关节活动度明显减少。3. 测量工具（1）普通测角计 也称通用量角器，是临床最常用的测 量关节角度的器械。两个臂：移动臂，标有指针；固定臂，附 有刻度盘，两臂于一端以活动轴固定，轴为测角 计中心。使用通用测角计时，测角计轴心须与关节 活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行。（2）方盘量角器是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘 ，常用木质、金属或

11、塑料制成。，常用木质、金属或塑料制成。优点：优点：1 1、不必以关节骨性标志确定测角的轴心。、不必以关节骨性标志确定测角的轴心。2 2、操作简便、操作简便3 3、正确使用误差小、正确使用误差小 4 4、可适于脊柱等难以使用普通测角计的部位、可适于脊柱等难以使用普通测角计的部位 。4. 主要关节ROM的测量关 节运 动受检体位 量角器放置方法正常范 围轴 心固定臂移动臂肩屈坐位肩峰与腋中线平行 与肱 骨纵轴 平行0180 伸同上0 50 外 展与身体中线平行0 180 肘屈 坐/立/仰卧 位，臂取解 剖位肱骨 外上 髁与肱骨长轴平行与桡骨长 轴平行0 150 伸0 4. 主要关节ROM的测量关

12、节活动体位量角器放置方法正常范围轴心固定臂移动臂腕屈坐/站，前臂完 全旋前尺骨 茎突与前臂 纵轴平 行与第2 掌骨纵 轴平行090伸0 70 髋屈仰/侧卧，对侧 下肢伸直股骨 大转 子与身体 纵轴平 行与股骨 纵轴平 行0 125 伸侧/ 俯卧，被侧 下肢在上0 15内收 仰卧髂前 上棘左右髂 前上棘 连线的 垂线髂前上 棘至髌 骨中心 的连线0 45外展4. 主要关节ROM的测量关节活动体位量角器放置方法正常范围轴心固定臂移动臂膝屈俯卧、侧 卧或坐在 椅子边缘股骨外侧 髁与股骨纵 轴平行与胫骨 纵轴平 行0 150 伸0 踝背屈仰卧，踝 处中立位腓骨纵轴 线与足外 缘交界处与腓骨纵 轴平行与

13、第五 跖骨纵 轴平行0 20跖屈0 45对某些关节活动范围的测量，可以骨 性标志为参考点，以其在关节运动起始 和（或）终末的距离变化坐位评价指标 。例如，手部ROM测定时，可以拇指、 示指指尖的距离表示拇指外展功能状态 ，以指尖与掌横纹的距离表示手部屈曲 功能状态；脊柱ROM测定时，作直立位 弯腰活动时，以指尖触及下肢最低部位 表示腰椎及髋关节的活动度。5.评定分析正常关节有一定的活动方向与范围。同一关节的活动范围可因年 龄、性别、职业等因素而异，因此各关节活动范围的正常值只是平均 值的近似值。不及或超过范围，尤其是与健侧相应关节比较而存在差 别时，就应考虑为异常。正常情况下，关节的主动活动范

14、围要小于被动活动范围。当关节有 被动活动受限时，其主动活动受限的程度一定会更大。 关节被动 活动正常而主动活动不能者，常为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂所致。关节主动活动与被动活动均部分受限者为关节僵硬，主要为关节内 粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤瘢痕挛缩及关节长时间固定等所致。关节主动活动与被动活动均不能者为关节强直，提示构成关节的骨 骼之间已有骨性或牢固的纤维连接。临床上以关节活动受限较多见。关节活动超过正常范围亦是一种异 常表现，可见于周围神经病损所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带 松弛以及关节骨质破坏等患者。6. 测量时的注意事项严格操作，专人负责，提高准确性。 存在一定正常差异，要左右对比检查

15、。 不宜在关节活动锻炼后检查。 同时检查主动和被动两种关节活动度，分别记录。主被动 活动范围明显不一致时，提示神经肌肉、肌腱等方面存在问题，如肌 肉瘫痪、挛缩或粘连等。评价关节本身活动范围时应以关节被动活动 度为准。 不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜 互相比较。同一单位内所用方法应一致，载入文献资料是 要有说明。6. 测量时的注意事项检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟 练测定技术。 检查前对患者讲明目的和方法，使其充分合作 。 检查时患者应充分暴露受检部位，保持舒适体 位，测定时不得移动，避免代偿活动影响检查结 果。 记录结果应写明关节活动的起止度数。四、步态分析步行是指

16、通过双足的交互动作移行机体的人类 特征性活动。步行牵涉全身众多关节的周期性运动 。步态是行走时人体的姿态，是诸多独立性功能的 基本要素之一。正常步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾的一 系列活动，而躯干则基本保持在两足之间的支撑面 上。步态分析是研究步行规律的检查方法，旨在通 过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的关键环 节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助 于临床诊断、疗效评估、机制研究等。（一）步行周期从一侧足跟着地，到此侧足跟再次着地，为一个步 行周期。其间每一足都经历了一个与地面接触的支撑相及 离地挪动的摆动相（迈步相）。以右足为例，在一个步行周期中，涉及以下环节： 右足跟开始着地；（右足完全着地）左足趾离地；右 足跟离地；左足