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1、急性腹痛急性腹痛急性腹痛早识别早诊断的意义急性腹痛早识别早诊断的意义n n患者患者最最常见的主诉常见的主诉n n医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学n n处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷n n起病急起病急, ,病因繁杂，病情多变，涉及学科广病因繁杂，病情多变，涉及学科广 ，诊断处理不当，常可造成恶果，诊断处理不当，常可造成恶果。n n尽快作出诊断，尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治防误诊、漏诊及误治，从从 而改善预后而改善预后。 急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程n n迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查 （重视病人的生命体征重视病人的生命体
2、征BPBP、HRHR）n n选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查n n综合全面的材料分析综合全面的材料分析n n动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息何谓腹痛综合全面的何谓腹痛综合全面的 分析分析起病情况起病情况n n有无先驱症状有无先驱症状n n内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛n n外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛部位n n腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位, ,病变所在部位病变所在部位n n有无有无转移痛转移痛, ,放射痛放射痛n n阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛
3、n n网膜网膜 回肠回肠-中上腹中上腹/ /脐周脐周n n胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射n n胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射n n肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质腹痛的性质n n腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛n n空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛n n脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛n n血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续n n中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点腹痛的特点n n持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血n n阵发性腹
4、痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛n n持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并 存存n n初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素诱发加剧或缓解疼痛的因素n n急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻, ,腹壁加压或改变体位腹壁加压或改变体位 时加剧时加剧n n铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按n n胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发n n急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史n n暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位腹痛时的体位n n辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒辗转不安，腹痛
5、喜按多为胃肠道疾病；拒 按多为肝、胆系疾病。按多为肝、胆系疾病。n n活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜 炎。炎。n n前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况伴随情况n n恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所内脏神经受刺激所 致致-阑尾炎阑尾炎, ,溃疡穿孔溃疡穿孔胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻n n腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻n n腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾n n腹痛伴血便腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃：绞窄
6、性肠梗阻、肠套叠、溃 疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 ( (栓栓 塞或血栓形成塞或血栓形成) )伴随情况伴随情况n n小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠n n绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结泌尿系感染或结 石石n n伴有胸闷伴有胸闷 咳嗽咳嗽 血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全 胸膜炎胸膜炎 肺部炎症肺部炎症 心绞痛心绞痛 肺栓塞肺栓塞n n伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症 腹腔脏腹腔脏 器脓肿、大叶性肺炎等器脓肿、大叶性肺炎等n n伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急
7、性 溶血等溶血等伴随情况伴随情况n n伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道 炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、 急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性胰腺炎、急性心肌梗死等n n伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少 数结核性渗出性腹膜炎等。数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：脓性腹水： 化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断n n判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏 性自癜
8、、糖尿病酮症酸中毒等性自癜、糖尿病酮症酸中毒等n n判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹外可有急性 腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛n n原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内内 科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后 出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不 局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征， 喜按喜按做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断n n外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常 有固
9、定压痛点及，腹膜刺激征，拒按有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点n n内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症症 状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表 情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软 ，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病发病 短期内血象正常或稍高，无中毒血象。短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急急 诊腹透无阳性发现。诊腹透无阳性发现。内科外科急性
10、腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点n n外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，腹痛突然发作， 剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅 速恶化。速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白， 辗转不安或蜷曲静卧。辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征可有腹膜刺激征 ( (腹肌紧腹肌紧 张呈板状，压痛、反跳痛明显张呈板状，压痛、反跳痛明显) ) 及肝浊音界缩小或及肝浊音界缩小或 消失。消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多可有内出血综合征，如头晕、心慌、多 汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。汗
11、、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹急诊腹 透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张 、梯形液气平面等。、梯形液气平面等。发发病短期内白细胞明显增病短期内白细胞明显增 高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血 等。等。临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点n n阑尾炎阑尾炎：无无诱诱诱诱因因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后后 右下腹右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右 下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细 胞高、核左移，胞高、
12、核左移，需动态观察需动态观察。尤其是老年尤其是老年 人，有糖尿病者、妊娠。人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎n n呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持 续续续续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时时时时加加剧剧剧剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻轻轻轻上上 腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 n n中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突 然急骤然急骤中上腹中上腹扩张扩张扩张扩张 至右上腹先至右上腹先胀胀胀胀痛，痛，继继继继之之 绞绞绞绞痛，向右肩及背部放射
13、，痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压右上腹明显压 痛，肌痉挛，痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆征阳性，或可触及胆 囊炎性肿块、囊炎性肿块、恶恶恶恶心、呕吐、心、呕吐、发热发热发热发热 、毒血症、毒血症 ，可有，可有轻轻轻轻度黄疸度黄疸 n n单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解急性胰腺炎急性胰腺炎 n n暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后 可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背 放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部 及左肋部可见淤
14、斑，转移性浊音可阳性（及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（ 出血坏死）出血坏死）胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 n n中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突 然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧 烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板 样强直，肝浊音消失，转移性浊音样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)(+)，肠，肠 鸣音消失鸣音消失 n n分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感 染期染期异位妊娠破裂异位妊娠破裂 n n见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少见
15、于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少 、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩 展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖 锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛 伴肌紧张，有转移性浊音伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克失血性休克征征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死n n不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼 痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗 ，和腹部按压无关，和腹部按压无关，ECGECG和心肌酶可帮助和心肌酶可帮助 诊断诊断主
16、动脉夹层主动脉夹层n n主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化 病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象 而血压不降者而血压不降者糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别n n糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科外科 多突然发生多突然发生n n糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹痛先腹痛 后呕吐后呕吐n n化验检查化验检查n n糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状 消逝消逝 , ,外科则外科则症状继续存在症状继续存在肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞n n中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房 纤颤史，起病急
