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1、2015年医院感染管理核心制度 修订汇报汇报科室： 院感科 新增-医院感控医生（护士）管理规定（暂行） 修改-十八项核心制度 废废除-无汇报内容修订依据医院感染管理办法安徽省实施医院感染管理办法细则医疗机构消毒技术规范医疗废物管理条例医务人员手卫生规范其他（如相关指南等、我院实际情况等 ）十八项核心制度目录十八项核心制度目录修订v一、医院感染管理责任制度 v(一) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分 管院长为本院感染管理直接责任人 v(二) 医院感染管理科负责人为医院感染管理直接 责任人 v(五) 药事管理委员会、药剂科： v5、对多重耐药菌感染患者应定期和医务科、医院 感染管理科、护理部
2、等多部门实施联合督查。修订v(八) 总务后勤部门： v4、负责按时更换手术室的初效、中效、高效过滤 器并做好记录； v5、负责对全院空调进行清洗维护并做好记录。修订v(九)临床服务中心： v1、后勤外包公司负责组织医疗废物的分类收集、 运送、临时贮存与转运交接工作，严格执行安 徽医科大学附属巢湖医院医疗废物管理承诺书 和安徽医科大学附属巢湖医院医疗废物管理制 度的相关规定。临床服务中心定期督查，医院 感染管理部门每季度督查； v2、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开 、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房 、走廊等处清点污衣、被服等。修订v (十) 临床科室医院感染管理小组职责： v
3、 1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科 室相关制度并落实到位； v 2、督促床位医师及时填写住院患者医院感染病例调查表 ，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类医院感染环节，采 取有效措施，降低本科室医院感染发生率； v 5.指导本科室合理使用抗菌药物；力争抗生素使用率在 50%以下；使用抗生素患者的病原学送检率达标； v 6.发现医院感染病例时，督促本科室医师及时留取标本作 病原学检查、药敏试验并做好上报工作； v 8.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测和环境 卫生学及消毒灭菌效果监测等工作； v 11.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。修订v(十) 医务人员的
4、职责： v2.贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术 操作规程等各项规章制度。 v8.遵循手卫生管理，加强医院感染等职业卫生防 护， v10.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的 管理。v附罚则：对主要负责人和直接责任人在职称晋升 、评先、评优等方面实施“一票否决”， 修订v 十八、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 v 一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告制度 v 1、临床各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相 应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断 多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则 于24小时内通过院感软件上报医院感染管理科。若同一科 室出现两例以上相似多重耐药菌，实施预警报告制度，检 验科和临床科室应及时报告医院感染管理科，医院感染管 理科联合医务科、护理部、药剂科等部门实施多部门联合 督查。 v 2、微生物实验室每日根据细菌培养及抗菌药物敏感试验 的结果，通过系统在多重耐药菌报告单上注明“多重耐药 菌”标识警示，同时在多重耐药菌登记本上登记。
