亚太区hp感染的处理共识

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1、亚太地区关于幽门螺杆菌(Hp)感染处理的共识会议报告中国香港 香港大学 Queen Mary 医院 内科 S.K.Lam澳大利亚悉尼 悉尼大学 Nepean 医院 内科 N.J.TalleyHp感染诊 断治 疗消 化 不 良胃 癌证据级别的划分Sackett标准 ：A：大规模随机对照试验B：小范围、非确定的随机对照试验C：非随机或无对照试验无法判定的证据的级别，如果合适，某 些结论被建议仅根据良好的临床实践。如何诊断Hp感染？在哪些患者中进行 ？工 作 组 1: Hp 感 染 的 诊 断 根据研究人群及检测方法的不同，亚太 国家的Hp感染率为2090%（贫穷国家倾向 于感染率较高，发达国家则较

2、低）。； 根据已经得到的证据，彻底根除后成人 Hp再感染不常见。在儿童再感染率可能 较高。Hp感染血清学检测尿素呼气试验(UBT)内镜活检尿素酶试验组织学诊断Hp培养非内镜方法 Hp感染的血清学检测被亚太地区基层医生和专家 们广泛使用： 血清学检测的有效性和实用性由特 定地理区域Hp感染的情况决定。所有用于Hp感染 的血液检测试验在其广泛应用前，需经两种或更多 种其他试验在当地进行有效验证，血清学试验的敏 感性和特异性至少要达到90%, 才可使用。 血清学检测是一种判定Hp感染根除的不合适试验 ： Hp感染成功根除后，抗体滴度一般下降，但 其下降幅度和下降率变化很大，且不可预测。在一 些Hp感

3、染完全根除的患者中，抗体滴度可能仍会升 高一年以上。血 清 学 检 测尿 素 呼 气 试 验（ UBT ） 应该使亚太地区的医生更普遍地得到用于Hp感 染检测的尿素呼气试验（UBT）。（根据现有的证据，UBT的敏感性为9598%，特异 性为98100%）治疗后尿素呼气试验的敏感性和特异性与治疗前一样高，因此尿素呼气试验可作为治疗后Hp状态检测的可靠方法。 UBT本质上反应了Hp感染者当前的细菌状态。 UBT阳性提示Hp活动性感染。 同时或近期服用抗生素、含铋复方制剂或抑酸 药，均能降低UBT的敏感性。因此，推荐在用UBT 评估治疗后Hp状态时，应该延迟到治疗完成后至少 4周时进行。推荐停用质子

4、泵抑制剂（PPI）4周 或更长时间后再进行尿素呼气试验使用PPI的患者UBT敏感性降低，因此在UBT 检测之前必须停止该治疗。患者行UBT检测前 停用PPI最佳时间长度的确定已被大会作为今 后研究的重点。当有上消化道内镜检查指征且 经济条件有限时，首选活检尿 素酶试验。活检尿素酶阴性患者应作Hp 感染的组织学试验。该试验对Hp感染高度特异，价格低廉 、可自制。 培养是一种不现实的诊断Hp感染的方法 ，应保留用于指导多次治疗失败患者的处 理决策（然而培养亦不是必须的，患者可 使用不同于原先的抗生素联合方案再次治 疗，而不必求助于培养和抗生素药敏） 。 必须建立地区中心以监测抗生素耐药性 。在确定

5、抗生素耐药性时，琼脂稀释法被视为 金标准。除非有特殊情况，抗Hp感染治疗后没 有必要再检测（创伤性的）。任何UBT试验容易获得和费用 相对较低的地方，均可选其作 为治疗后的试验。 对所有治疗的胃溃疡（GU）或有并 发 症的十二指肠溃疡（DU）患者推荐 胃镜复查和活检。工作组2：Hp感染的治疗哪些患者需抗Hp感染治疗，何时治疗？怎样治疗 ？ 按试验方案分析 90%、按治疗意图 分析 80%，是可接受的抗Hp感染治疗 根除率。 所有Hp 感染的GU和DU患者，无论溃疡 活动或缓解，必须进行根除治疗。有溃疡 出血或穿孔史的患者也需治疗，本结论受 到Sackett A级证据支持。 在开始甾体类抗炎药物

6、（NSAID）治疗 前，并不推荐对Hp感染进行常规检测和治 疗。 对既往有消化溃疡史者，推荐检查和治 疗Hp感染（证据级别为Sackett C级）。 需长期NSAID治疗，目前或近期有消化不 良史的患者推荐对消化不良进行适当检查， 如果证实Hp感染存在，治疗感染（证据基于 良好的临床实践）。 对消化不良进行恰当检查后，应对证实有 Hp感染的消化不良患者进行治疗（证据级 别为Sackett C级）。 推荐治疗早期胃癌切除术后患者的Hp 感染，支持它的证据级别为Sackett C级 。 推荐对低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织 （MALT）淋巴瘤患者治疗 Hp感染（证 据级别为Sackett C级）。淋

7、巴瘤的组织 学诊断、分期和治疗必须在专家中心进行 。 不推荐对Hp感染患者的无症状配 偶和家庭成员，包括儿童进行治疗 。 对有家族性胃癌史的患者可进行 Hp感染的检测，若阳性则予以治疗 。 对长期用质子泵抑制剂治疗的胃食管 反流病患者进行Hp感染检测、若阳性给 予治疗作出肯定推荐的问题，目前缺乏 结论性的证据。这方面还需要更多的研 究。 恰当咨询后对要求治疗Hp感染 的患者予以治疗。Hp感染的治疗方案（）标准剂量PPI+克拉霉素500mg+阿莫西林 1000mg，每日2次；（）标准剂量PPI+克拉霉素500mg+甲硝唑 400mg，每日2次；（）雷尼替丁枸橼酸铋（RBC） 400mg+克拉 霉

8、素500mg+阿莫西林1000mg，每日2次；（） RBC 400mg +克拉霉素500mg +甲硝唑 400mg，每日2次。以上方案必须服用7天。如果没 有克拉霉素，可考虑以下两种组 合中的一种：（）标准剂量PPI+阿莫西林1000mg+甲 硝唑400mg ，每日2次，共7天；（）胶体次枸橼酸铋120mg每日4次+甲硝 唑400mg每日2次+四环素500mg每日4次,共 14天；治疗失败后，其他合适的方案有： （）标准剂量PPI每日2次+胶体次枸橼酸 铋120mg每日4次+甲硝唑400mg 每日2次+四 环素500mg每日4次，共7天；工作组3：消化不良的处理 消化不良的定义是集中在上腹部的

9、疼痛和不适 持续两周或以上，其程度足以使该患者去看医 生。 亚太地区的消化不良与世界其他地区一样常见 ，发生率为1020%，尽管确切的资料还有限。 不推荐对所有消化不良患者进行Hp感染的普查 。有关亚太地区非溃疡性消化 不良（NUD）发生率的资料 有限。NUD的诊断标准包括：1. 上消化道内镜检查正常；胃充血或糜烂被认为是 临 床无关的，因而未排除；2. 无临床上可疑的上消化道肿瘤；3. 没有胆道疾病的临床依据（如疼痛类型不是典型的 胆源性疼痛）。根据目前证据，NUD患者要在逐个 病例讨论的基础上考虑Hp感染治疗 。 依据特定国家的胃癌发生率，出 现一些需警惕的表现如体重减轻、 出血和贫血；在

10、胃癌发生与年龄密 切相关国家中患者年龄达到临界值 ；以及有胃癌家族史的情况下，可 发现需行早期内镜检查的消化不良 患者。 对胃癌高发国家，推荐按以下图示处理消化不 良患者（该图示可作为胃肠科医生和基层医生 的指导）。未 经 调 查 的 消 化 不 良根据临床评估，排除胆 源性疼痛、返流、肠易 激综合征等年龄：警告性特征Hp检测（当地证实 有效、准确）阴性 阳性内镜检查经验治疗（抗分泌/促动力）失败NUD 疾病恰当治疗在胃癌低发国家，推荐按以下图示处理消化不 良患者（该图可作为胃肠科医生和基层医生的 指导）。 未 经 调 查 的 消 化 不 良根据临床评估，排除胆 源性疼痛、返流、肠易 激综合征

11、等年龄：警告性特征Hp检测（当地证实 有效、准确）阳性 阴性内镜检查经验治疗（抗分泌/促动力）失败NUD 疾病恰当治疗根除 Hp成功 在一些Hp感染率超过70%的国家，当内镜检查无法得 到或费用承担不起时，推荐对消化不良患者按以下图 示 处理（该图示主要用于条件有限的非专业医生） 。未 经 调 查 的 消 化 不 良 （排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等）警告症状 能支付的抗酸分泌治疗（24周 ）无临界年龄成功 失败无复发 复发Hp检测根除 Hp成功 失败转诊警告症状再次试验治疗（）在资源贫乏地区，以社区为基础研究消化 不良的各种处理措施；（）亚太地区消化不良发生率和病因；（）不同地区Hp感

12、染经治疗后的复发率，尽 管目前认为其发生率低；（）关于胃癌预防和教育的策略，因为他们影 响对消化不良的处理。以下领域被视为将来的研究方向 ：工作组4：Hp和胃癌与其他地方一样，在亚洲人群中，Hp 感染是胃癌发生的一个危险因素。目前无令人信服的证据证明根除Hp感 染能逆转萎缩性胃炎和/或肠化。目前无足够的证据表明根除Hp感染能 降低胃腺癌的危险或防止其发生。vHp感染是低度恶性胃MALT淋巴瘤 的强危险因素（证据级别为 SackettC级）。vHp是肠型胃癌和弥漫型胃癌的危险 因素。v目前证据提示Hp感染不是胃喷门癌 的危险因素。v当前对Hp感染个体发生胃腺癌没有 可预测的指标。 亚太地区cagA阳性Hp感染率如此之高， 对此不能将cagA状态作为胃癌发生的有用标 志。 cagA（或vacA）状态的了解应当不影 响对胃癌的处理。未能获得有关亚太地区家族性胃癌的证据 。 没有令人信服的证据表明,在亚洲,早期胃 癌是一种不同的疾患。