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1、第十六章 麻醉手术期间病人 的容量治疗与血液保护 第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 一、麻醉期间的液体选择（晶体和胶体） （一）晶体溶液： 含小分子量离子 在血液内半衰期20-30分钟，扩容效果较差v仅丢失水分则选择低渗晶体溶液,也称维持型溶液（5葡萄糖溶液）；v同时丢失水分和电解质，则选择等渗溶液，也称补充型溶液（乳酸林格氏液）。1乳酸钠林格液 除含Na+量低于血浆外，其 他电解质成分与血浆相近，是临 床上常用的细胞外液补充液。 20.9NaCl液 （生理盐水）可用于补充氯和钠离子3葡萄糖液 高张葡萄糖液可补给能量，改善机体 供能 在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血 糖素分泌增多，常有肝糖原
2、分解和内 源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用 受到限制（二）胶体溶液： v大分子量物质，产生的渗透压使溶液主 要保留在血管内 v在血管内半衰期为36小时 v适用于：血容量严重不足；麻醉期间增加血容量液体治 疗； 严重低蛋白血症或 大量蛋白丢失补充治疗。 （三）人工合成胶体： 1.糖苷： v有抗血小板凝集作用，输入量超过 20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间 v会导致一定程度或严重过敏反应2.明胶： v血浆半衰期23小时 v过敏率高于其他胶体溶液3.羟乙基淀粉： v无毒性，无抗原性，过敏样反应发生率低 v扩容作用好 v对凝血机制无明显影响 v6%HES200/0.5：33ml/kg（贺斯)6
3、%HES130/0.4：50ml/kg（万汶）二、围术期体液的改变 v围术期生理病理需要量：每日正常基础生理需要量；麻醉术前禁食后液体缺少量；麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 ；麻醉手术期间体液在体内再分布。 表16-2 人体每日生理需要量体重 液体容量（ ml/kg） 输入速度（ ml/kg/h） 第一个10kg 100 4第二个10kg 502以后每个10kg 2050 1表16-5 不同手术创伤的体液再分布 和蒸发丧失液组织创伤 程度 额外液体需要量（ ml/kg） 小手术创伤 02 中手术创伤 （胆囊切除术） 24 大手术创伤 （肠道切除术） 48 三、围术期间的液体治疗 （一）围术
4、期生理病理需要可按照麻醉手术期间的体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。围术期病理生理需要量麻醉手术期间失血和血管扩张补充量例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4 小时，中等创伤手术， 围术期生理病理需要量为（410210 150）ml/h( 8小时禁食4小时麻醉手术） 1320ml。 额外体液需要量70kg4ml/kg280ml 。围术期生理病理需要量的液体补充量 1320 ml280 ml 1600 ml。 （二）麻醉手术期间失血和 血管扩张补充量手术失血： 红细胞丢失 凝血因子丢失 血容量减少主要目的维持机体组织氧供维持机体凝血功能维持血容量及对症处
5、理1. 维持机体组织氧供人体对失血有一定代偿能力，当 红细胞下降到一定程度则需要给予 补充。大多数病人要维持血红蛋白 7080g/L（或Hct2124）以上。 输血适应症是确保机体组织充分氧供， 提供足够携带载体红细胞。目前界定， 开始输血时机为血红蛋白6070g/L（ 或Hct1821），在心肌缺血，冠 状血管疾病等患者，应为血红蛋白 100g/L（或Hct30）以上。影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况： 氧需要量增加； 心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害 、心肌梗死； 机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降 低的状况，如感染性休克、体外循环后； 氧离曲线左移，如碱中毒、低温； 异
6、常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病； 急性贫血； 机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。 若需要输血，应首先考虑成分输入浓 缩红细胞，当失血量大于20002500 ml时才采用全血。 麻醉手术期间病人如果需要补充红细 胞和血容量，可采用两条输液通路， 一条输注红细胞，另一条补充胶体溶 液。 输注红细胞的输血滤网是170m滤器 。测算浓缩红细胞补充量： 浓缩红细胞补充量（Hct预计值55 体重Hct实际观察值55体重）/0.60大量输血（MBT）v概念：24小时内输入一倍或以上全 身血容量；3小时内输入50全身血 容量和需要输血150ml/min。 v原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂 的心血管手术
7、、急诊产科手术以及原位 肝移植手术等。 v不良反应：可导致凝血功能的异常。v注意事项： 确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋 白80g/L以上。 维持正常血容量， 监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆（FFP ），浓缩血小板(PLT)或新鲜全血维持正常的 凝血功能。 麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静 脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、 尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维 持正常范围酸碱平衡。2.维持机体凝血功能。 主要凝血因子的补充方法是补充新鲜 冰冻血浆(FFP)，浓缩血小板(PLT)和 冷沉淀。 FFP的主要治疗适应症：缺乏凝血因子病人的补充治疗；华法令抗凝病人逆转的
8、替代治疗。 临床麻醉期间可以使用止血药物：（1）去氨加压素:（2）纤溶亢进抑制剂：（3）重组活化凝血因子：3. 维持血容量以及对症处理 除失血导致血容量减少外，麻醉处理 、麻醉药物、麻醉方法也明显产生血 管扩张，导致有效循环血容量减少。 这部分血容量的补充主要依靠胶体。四、围术期体液治疗的麻醉管理 （一）静脉通路： （二）影响MAP的三个主要因素：心肌收缩力；前负荷；后负荷。 （三）减少出血量主要依靠和改进 手术的操作技术（四）麻醉手术期间开腹快速放腹水： 1.放腹水期间：根据平均动脉压心输出 量全身血管阻力中心静脉压。应慎重 补充血容量，输液速度缓慢维持，密切 观察监测中心静脉压的变化。主要
9、处理 使用血管活性药。 2.放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监 测中心静脉压变化。当中心静脉压逐步 开始较明显下降，才开始逐步增加补液 量和补液速度。补充液体以胶体为主。第二节 血液保护一、血液保护的意义 概念（blood conservation） ：通过 各种方法，保护和保存需要，防止 丢失、破坏和传染，并有计划地管 理好、利用好这一天然资源。二、血液保护的方法（一）减少术中失血的方法1.控制性降压（controlled hypotension ）2.动脉阻断法：止血带、直视下动脉阻 断法、动脉内球囊阻断术。3.止凝血药物的应用：抑肽酶、氨己酸、去氨加压素 （二）自体输血（autotran
10、sfusion） 1.术前自体血储备： 方法：手术病人在术前的一段时间内 （通常24周），分次采集一定量的 自体血，然后储存起来，在手术当天 再把自体血回输给自己，以满足手术 用血的需要 优点：安全、节约血源、无传染病等 。2.血液稀释： v方法：手术前一边为病人采血并暂 时把血液储存起来，另一边用晶体 液或胶体液不断地给病人补充循环 血容量，手术过程利用稀释的血液 维持循环功能，最大限度地降低血 液浓度而减少血液红细胞的丢失， 从而减少术中失血，待手术结束前 有计划地将采集的血液回输给病人 。v适应症： 预计手术出血量800ml 稀有血型需行大手术 因宗教信仰而据输异体血 红细胞增多症v禁忌
11、症： 贫血，Hct30 低蛋白血症，血浆蛋白25g/L 凝血功能障碍 老人或小儿 颅内压增高 重要脏器功能不全3.血液回收： v方法：血液回收指使用血液回收装置 将手术野的血液回收，经处理或再回 输给病人方法。 v适应症：心血管外科手术。矫形外科 手术（脊柱侧弯手术、髋关节手术） 、妇科手术（宫外孕破裂）、神经外 科手术（脑动脉瘤）。v禁忌症： 血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染； 血液受肿瘤细胞污染； 有脓度症或菌血症； 合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血； 胸腔、腹腔开放性损伤超过4小时以上； 凝血因子缺乏。第三节 成分输血 成分输血：把全血中的各种有效成分分 离出来，分别制成高浓度的
12、血液成分制 品和血浆蛋白制品，然后根据不同病人 的需要，输给相应的制品。一、成分输血的优点（一）制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好 （二） 使用安全，不良反应少 （三） 减少输血传播疾病的发生 （四） 便于保存，使用方便 （五） 综合利用，节约血液资源二、成分输血的种类 （一）红细胞制剂1.浓缩红细胞：用于仅需增加红细胞而不需要 增加血容量分病人。2.洗涤红细胞：用于因输血而发生严重过敏反 应的病人。3.少白红细胞：用于反复发热分非溶血性输血 病人。4.冰冻红细胞：可长期保存，用于稀有血型、 保存自身血液等特殊情况。（二）新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP） 用AC
13、D或CPD保存液抗凝的全血，在6小 时内将血浆分离并迅速在30以下冻 结和保存的血浆 含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子 适应症：缺乏凝血因子病人；华法令抗 凝病人逆转的替代治疗；大量输血并伴 有出血倾向，肝功能衰竭伴有出血（三） 血小板 正常人血小板数量为（100300109/L 血小板50109/L，出血倾向增加；血 小板20109/L，有自发性出血的可能 病人血小板缺少或血小板功能异常时应 该及时输注血小板，按每10kg体重术中1 个血小板计算。 （四） 冷沉淀物 冷沉淀物是新鲜冰冻血浆在15条件 下不溶解的白色沉淀物，主要含有因子 、纤维蛋白原和纤维连接素 适应症：治疗因子缺乏症或血友病甲 、纤维蛋白原缺乏症 了解1.成份输血的种类及优点 掌握1.麻醉期间的液体选择2.围术期的液体治疗3.围术期液体治疗的麻醉管理 课外作业：1.麻醉期间如何选择液体？2.围术期怎样进行液体治疗？3.围术期液体治疗的麻醉管理
