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1、食 管 癌 和 贲 门 癌戎 铁 华一、食管及贲门的应用解剖学（一）食管的大体解剖 长度：男 2530 cm 女 2328 cm 三个生理性狭窄 入口（N6） 跨弓（T5） 过膈肌裂孔（T10）临床分段（UICC，1997）颈段：入口或环状软骨下缘（N6）胸骨柄上缘平面（T2）距门齿（15cm） （18cm）胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面（T2 18 cm） （T6 24cm）胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半（T6 24cm） （T8 32cm）胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半（T8 32cm ） （ T10 40cm）胸下段包括食
2、管腹段4、食管邻近组织及器官颈段：前：甲状腺侧：颈总动脉左：胸导管、喉返N、甲下A后：椎前筋膜胸上段：气管、左锁骨下A、左颈总A、右头臂A、 主A 弓、胸导管、甲状腺下A、奇V弓胸中、下段：气管分叉、胸主A、胸导管、奇V、迷走 N、心房、左下 肺V、食管A支血运：节段性甲下A 颈段 甲下V支气管A 胸上段 奇V、半奇V肋间A 胸中段降主A 胸下段 胃V、门脉系统膈下A胃左A分支（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布2、淋巴引流直入胸导管粘膜淋巴管网 淋 行 颈： 气管旁LN巴 上 食管旁LN 颈深LN粘膜下淋巴管网输 锁上LN出 下 胸上：大部同上肋间淋巴管网 管 行 食管旁LN 小部如下胸
3、中：隆突LN支气管旁LN心包纵隔LN 胸下：贲门、胃左、腹腔 LN*可直入胸导管及静脉远处转移穿入食管壁3、神经：交感N、迷走N（三）食管的组织结构 无浆膜层 环行肌层薄 纵行肌层厚二、食管的流行病学、病因学与预防措施（一）流 行 病 学死亡率；全国15.8万以上/年（死亡），标化死亡率14.59/10万人口，占第二位，占总死亡率的12%。广东省死亡率8.86以上/10万人口（男 10.65/10万人口，女7.14/10万人口），占第二位，汕头地区24.22/10万，揭阳高达60.04/10万。全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多，太行山区死亡率：男：女=1.1：1，但梅县为1
4、：1.6年龄：30岁前少见，随年龄增长而迅速升高，6069岁占3739%。高发区人群死亡率平均早10年左右。（二）发病的原因和条件 食物中含 有致癌物 质(亚硝胺 化合物与 霉变食物)酸菜：含 亚硝酸盐 及硝酸盐 一一诱发 大鼠癌前 病变及 胃腺癌白 地霉素污 染 食物发霉还原硝酸盐 二级胺与 亚硝酸盐 含量增高 微量元素 ：钼、锌 、铜、锰 营养：高 发区贫瘠 、蛋白质 及VitA、 B2、C 遗传易感性 食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。 不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟、茶、烧煤取暖，粗、热、硬、快及蹲食等习惯粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增
5、生活跃一癌变(三)预防措施1、建立和健全肿瘤防治点和防治机构1)防治点2)防癌宣传3)发病及死亡调查4)普查、治疗癌前病变5)病因调查6)收集防治经验、及时总结提高7)综合调查研究环境致癌因素2、病因学的预防阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程1)服预防药物2)治疗癌前病3)讲究口腔及饮食卫生4)加强对易感人群的监视三、食 管 癌 的 病 理 学（一）食 管 癌 的 部 位 分 布按发病率高低分别是：胸中段胸下段胸上段颈段（二）食管癌的临床病理分型1.食管表浅癌的病理特点：隐伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型2.晚期食管癌的临床病理类型髓质型（58.5%）、 蕈伞型（17%） 溃疡型（11%
6、） 缩窄型（8.5%） 腔内型（5%）（三）食管癌的组织学类型鳞癌腺癌鳞腺癌癌肉瘤未分化癌（四）食管癌的扩散与转移1.食管壁内扩散（决定切断线意义）2.直接浸润邻近器官3.淋巴转移4.血行转移（贲门癌病理学不单独讨论）四、食 管 癌 和 贲 门 癌 的 症 状 和 诊 断(一)食管癌的症状学1、食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦 感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至23年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。2、中期症状：进行性 感染、劳累、不调 吞咽困难 禁食、抗炎、补液 症状好转吞咽困难 加重 但肿瘤发展(类型相差大，蕈伞、溃疡型此症状较轻)吐大量沫状液 涎液入胃 吐
7、出癌+炎症致反向性分泌液 溢入呼吸道一呛咳、肺炎胸骨后不适3.晚 期 症 状胸背痛食管周围炎 纵隔炎食管溃疡外侵穿孔（剧痛、发炎）营养不良、脱水、消瘦 进食呕吐疼痛 营养不良消瘦恶液质脱水精神烦恼肿瘤扩展气管、支气管（阻塞） 呼吸困难肿瘤扩展 压迫临近器官喉返神经 声带麻痹 声嘶大血管大出血侵犯 气管、支气管食管、气管（支）瘘纵隔炎脓肿进食呛咳 发热肺炎、肺脓肿心包心包炎、心包积液胸膜胸积液(二)贲门癌的症状学似食管癌，细分有如下特点：1、间隙性、渐进性上腹部不适，微痛、烧灼感，消化不适，食欲下降2、进食后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期3、出血较食管癌常见4、常引起上腹部、背部和腰部
8、持续性痛5、可有盆腔接种6、左上腹部肿块(三)食管癌和贲门癌的体格检查及实验室检查1、体格检查：早期无阳性发现，中晚期有衰竭、消瘦、 贫 血、脱水，重点是双锁上LN、上腹及盆块(贲门癌)2、一般实验宣捡查：Hb Protein 水电解质3、x线检查1)粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失2)管腔的充盈缺损和狭窄3)管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬4)软组织肿块阴影5)钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张4、细胞学诊断：阳性率9095。气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血者不宜5、食管镜1)硬镜：职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大2)纤维镜：
9、取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小6、CT7、腔内B超(四)食管癌国际临床病理分期(1997年UICC分期法)一、UICC国际TNM分期（1997）T原发肿瘤分级标准Tx 原发肿瘤不能测定T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及食管纤维膜T4 肿瘤侵及邻近器官N区域淋巴结分级标准Nx 区域淋巴结不能测定N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移M远处转移分级标准Mx 远处转移不能测定M0 无远处转移M1 有远处转移胸下段食管癌M1a 腹腔动脉淋巴结转移M1b 其他的远处转移胸上段食管癌M1a 淋巴结转移M1b 其他的远处转移
10、胸中段食管癌M1a 不应用M1b 非区域性淋巴结或其他的远处转移（四）食管癌的分期标准：0期 Tis N0 M0期 T1 N0 M0 A期 T2 N0 M0T3 N0 M0 B期 T1 N1 M0T2 N1 M0期 T3 N1 M0T4 任何N M0期 任何T 任何N M1任何T 任何N M1 A期 任何T 任何N M1bB期 任何T 任何N M1b(五)食管癌和贲门癌的诊断和鉴别诊断1、食管癌和贲门癌的诊断症状吞钡X线检查细胞学检查食管镜普查；细胞学先查(阳性) X线检查(定位范围)食管镜(P.r.n)上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查(胸，腹)2、食管癌和贲门癌的鉴别诊断1) 食管
11、癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查2) 功能性吞咽困难3) 食管良性狭窄4) 外压性食管梗阻5) 食管良性肿瘤6) 贲门痉挛7) 食管憩室五、治 疗(一)食管癌和贲门癌的外科治疗1.手术适应症：影响食管癌切除率的因素肿瘤部位，肿瘤长度，病理类型，钡充盈缺损的形态和软组织阴影，年龄2.术前准备及术后处理：口腔卫生、呼吸道准备、营养及水电解质补充、抗菌素、注意Bp、P、R，引流管通畅及引流量、口腔护理、咳嗽与镇痛，术后4872hs胸透拔管，术后14天吞钡复查。*结肠代食管的术前准备：1）了解结肠有无疾患； 2）术前三天低渣半流，术前一天流质；3）肠道消毒； 4）泻药、灌肠；3、食管切除后的代用脏器：胃、空肠、结肠、人造食管4、食管癌外科治疗术式1）标准式食管切除术（Standard esophagectomy）2) 根治式食管切除术（Radical esophagectomy）食管大块切除术（En-bloc esophagectomy）食管切除加广泛淋巴结清扫术（Esophagectomy and extensive lymph-node resection）3)食管姑息性切除（Palliactive esophagectomy）5、手术方法1）开胸切除术颈 段 全食管、全喉切除、咽胃吻合术胸上段 食管次全切除、颈段食管胃吻合术胸中段 食管部分切除
