耳鼻咽喉肿瘤

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1、耳鼻咽喉肿瘤耳鼻咽喉肿瘤 授课讲稿授课讲稿湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科教研室n n上颌窦癌上颌窦癌n n鼻咽癌鼻咽癌n n喉癌喉癌上颌窦癌上颌窦癌 n n上颌窦癌（上颌窦癌（carcinoma of the maxillary sinuscarcinoma of the maxillary sinus ）是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占）是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占 耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%20%。以鳞状。以鳞状 细胞最多见，其次是移行细胞癌、基底细细胞最多见，其次是移行细胞癌、基底细 胞癌、腺癌等，肉瘤则较少见。多发生于胞癌、腺癌等，肉瘤

2、则较少见。多发生于 4040岁以上的男性。岁以上的男性。 n n多原发于上颌窦内，故早期症状常多原发于上颌窦内，故早期症状常 不明显，及至破坏骨壁，侵入邻近不明显，及至破坏骨壁，侵入邻近 器官，出现颜面外形改变后，始被器官，出现颜面外形改变后，始被 注意。注意。（一）早期症状（一）早期症状1 1鼻衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多鼻衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多 ，或涕中带血，色暗红，常有特殊，或涕中带血，色暗红，常有特殊 臭味，晚期可出现大出血。臭味，晚期可出现大出血。 2 2疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神 经受压时，可出现一侧面颊部、上经受压时，可出现一侧面颊

3、部、上 唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期 上颌窦癌的诊断有重要意义。上颌窦癌的诊断有重要意义。 （二）晚期症状（二）晚期症状 1 1癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近 器官出现面部外形改变及各种症状器官出现面部外形改变及各种症状 临床表现临床表现（1 1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓 血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁 有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃 疡及坏死。疡及坏死。 （2 2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起）向前壁穿破尖

4、牙窝骨壁致面颊部隆起 畸形，皮下可触及境界不清之肿块。畸形，皮下可触及境界不清之肿块。 （3 3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前 磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或 菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。 （4 4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位， 突出，运动受限，复视等。突出，运动受限，复视等。 （5 5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内 肌，有神经痛和张口困难。肌，有神经痛和张口困难。 2 2头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛：

5、癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈 头痛。头痛。 3 3恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。中医病因病机中医病因病机 1 1、气滞血凝、气滞血凝 肝为刚脏，其性上扬，藏血，主疏泄。若情志不遂，肝气肝为刚脏，其性上扬，藏血，主疏泄。若情志不遂，肝气 郁结，可致气滞血凝，结而成块，鼻菌由生。而且鼻菌多有衄血之症郁结，可致气滞血凝，结而成块，鼻菌由生。而且鼻菌多有衄血之症 ，系，系“ “肝移热于脑，则迫血妄行，而为鼻衄之症肝移热于脑，则迫血妄行，而为鼻衄之症” ”（医林绳墨医林绳墨 卷七卷七 ）。）。 2 2、痰浊结聚、痰浊结聚 若肺经素有痰热，加上脾虚湿聚，复受外邪内侵，

6、邪热相若肺经素有痰热，加上脾虚湿聚，复受外邪内侵，邪热相 蒸，炼液为痰，痰热交阻，停积鼻窍，促进了鼻菌的发展。蒸，炼液为痰，痰热交阻，停积鼻窍，促进了鼻菌的发展。 3 3、热毒织盛、热毒织盛 相火寄居于胆，胆气上通于脑。胆失疏泄，郁结化火，上相火寄居于胆，胆气上通于脑。胆失疏泄，郁结化火，上 蒸脑鼻，燔灼气血，腐蚀肌膜，则鼻菌迅速恶化。蒸脑鼻，燔灼气血，腐蚀肌膜，则鼻菌迅速恶化。 n n本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控 制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难 保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形

7、也令保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令 许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手 术、化疗在内的综合治疗方案。术、化疗在内的综合治疗方案。n n对于早期鼻腔癌，单用放疗也可收到较好效果。对于早期鼻腔癌，单用放疗也可收到较好效果。 但是，手术毕竟是切除病灶的重要手段，对综合但是，手术毕竟是切除病灶的重要手段，对综合 治疗具有积极意义。术式包括鼻侧切开、上颌骨治疗具有积极意义。术式包括鼻侧切开、上颌骨 切除、颅面联合手术等，视具体情况而定。切除、颅面联合手术等，视具体情况而定。治疗治疗西医西医（1 1）气血凝滞鼻窍）气血凝滞鼻窍证候证候 涕或痰中

8、带血经。肿物初起，凹凸不平，色暗红，脉络缠绕。伴胸闷胁痛，耳鸣。涕或痰中带血经。肿物初起，凹凸不平，色暗红，脉络缠绕。伴胸闷胁痛，耳鸣。 舌质红，或有瘀点，紫斑，苔白或微黄，脉弦细、涩或缓。舌质红，或有瘀点，紫斑，苔白或微黄，脉弦细、涩或缓。治法治法 活血化瘀，行气散结活血化瘀，行气散结方药方药 会厌逐瘀汤：生地会厌逐瘀汤：生地 赤芍赤芍 桃仁桃仁 红花红花 桔梗桔梗 玄参玄参 柴胡柴胡 枳壳枳壳 甘草甘草 一般情况下皆可选加三棱、莪术、水蛭、虻虫、环留行、丹皮、泽兰等；若肿瘤表面有一般情况下皆可选加三棱、莪术、水蛭、虻虫、环留行、丹皮、泽兰等；若肿瘤表面有 溃烂，覆有污物，加马勃、鱼腥草、冬

9、瓜仁、地丁、土茯苓等。溃烂，覆有污物，加马勃、鱼腥草、冬瓜仁、地丁、土茯苓等。 （2 2）痰浊结聚鼻腔）痰浊结聚鼻腔证候证候 鼻塞，流脓血性涕，味臭，头痛头重，或面颊麻木疼痛。肿物不平滑，色较淡，鼻鼻塞，流脓血性涕，味臭，头痛头重，或面颊麻木疼痛。肿物不平滑，色较淡，鼻 内污秽浊涕较多，或有周围骨质破坏，伴胸闷不舒，体倦身重，胃纳差，或便溏薄。舌内污秽浊涕较多，或有周围骨质破坏，伴胸闷不舒，体倦身重，胃纳差，或便溏薄。舌 质淡滞或暗红，舌体胖，有齿痕，苔白或黄腻，脉弦滑或濡缓。质淡滞或暗红，舌体胖，有齿痕，苔白或黄腻，脉弦滑或濡缓。治法治法 祛痰化浊，祛瘀散结祛痰化浊，祛瘀散结方药方药 清气化

10、痰丸：半夏清气化痰丸：半夏 南星南星 瓜蒌仁瓜蒌仁 杏仁杏仁 陈皮陈皮 枳实枳实 茯苓茯苓 黄芩黄芩 （3 3）火毒困结鼻窍）火毒困结鼻窍证候证候 鼻塞甚，流污浊鼻塞甚，流污浊 脓血涕，腥臭，头面痛剧，面颊肿甚，突眼或视力减退，张口困脓血涕，腥臭，头面痛剧，面颊肿甚，突眼或视力减退，张口困 难，耳鸣耳聋。肿物暗红溃烂，易出血，颈有恶检。兼口苦咽干，渴而喜饮，心烦失眠难，耳鸣耳聋。肿物暗红溃烂，易出血，颈有恶检。兼口苦咽干，渴而喜饮，心烦失眠 ，便秘尿赤。舌质红或红绛，少苔或黄燥，脉弦滑或弦数。，便秘尿赤。舌质红或红绛，少苔或黄燥，脉弦滑或弦数。治法治法 泻火解毒，祛瘀散结泻火解毒，祛瘀散结方药

11、方药 龙胆泻肝汤：栀仁龙胆泻肝汤：栀仁 黄芩黄芩 柴胡柴胡 生地生地 前仁前仁 泽泻泽泻 当归尾当归尾 甘草甘草一般皆可加三棱、莪术、生牡蛎、穿山甲、水蛭、虻虫、土鳖；若热盛，加山豆根、黄一般皆可加三棱、莪术、生牡蛎、穿山甲、水蛭、虻虫、土鳖；若热盛，加山豆根、黄 连、青黛；便秘者，加大黄，玄明粉；颈有恶核者，加半夏、南星；头痛者，加五灵脂连、青黛；便秘者，加大黄，玄明粉；颈有恶核者，加半夏、南星；头痛者，加五灵脂 、全蝎。、全蝎。 中医中医鼻咽癌鼻咽癌 n n鼻咽癌（鼻咽癌（carcinoma of nasopharynxcarcinoma of nasopharynx）在我国）在我国 发病

12、率较高，以广东、福建、台湾、广西发病率较高，以广东、福建、台湾、广西 、湖南等地区更为多见。据国内统计，占、湖南等地区更为多见。据国内统计，占 全身恶性肿瘤的全身恶性肿瘤的12.427.9%12.427.9%，占耳鼻咽喉科，占耳鼻咽喉科 恶性肿瘤的恶性肿瘤的60%60%。发病年龄在。发病年龄在30503050岁之间岁之间 ，男性多于女性。以鳞状细胞癌最为多见，男性多于女性。以鳞状细胞癌最为多见 。n n鼻咽癌的病因是多因素的，除遗传因素、鼻咽癌的病因是多因素的，除遗传因素、 环境因素外，环境因素外，EBEB病毒感染可能是其病因。病毒感染可能是其病因。 n n鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处，因

13、位鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处，因位 置深藏而隐蔽，检查比较困难，本病早期缺置深藏而隐蔽，检查比较困难，本病早期缺 乏特征，为一般症状所掩盖而被忽略或误诊乏特征，为一般症状所掩盖而被忽略或误诊 。常见症状为：。常见症状为： （一）鼻部症状：早期常于抽吸时有血性鼻涕（一）鼻部症状：早期常于抽吸时有血性鼻涕 或痰内带血丝，一般出血量不多，晚期可有或痰内带血丝，一般出血量不多，晚期可有 大量出血及鼻阻。大量出血及鼻阻。 （二）耳部症状：癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出（二）耳部症状：癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出 现耳闷、耳鸣及听力减退，常伴有鼓室积液现耳闷、耳鸣及听力减退，常伴有鼓室积液 。晚期肿瘤可循咽鼓

14、管进入中耳，可引起化。晚期肿瘤可循咽鼓管进入中耳，可引起化 脓性中耳炎改变，分泌物常带血。脓性中耳炎改变，分泌物常带血。 （三）颈淋巴结转移：常为患者最早发现的症（三）颈淋巴结转移：常为患者最早发现的症 状，占状，占40%40%。表现为无痛性肿块，多位于胸。表现为无痛性肿块，多位于胸 锁乳肌后缘，乳突尖下方，下颌角后上颈上锁乳肌后缘，乳突尖下方，下颌角后上颈上 深淋巴结，以后渐侵及颈后三角区颈部淋巴深淋巴结，以后渐侵及颈后三角区颈部淋巴 结，质较硬，固定结，质较硬，固定, ,边界不清边界不清 临床表现临床表现（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起（四）头痛：常因肿瘤侵蚀

15、破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起 。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。 （五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯、 、颅神经时，引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视颅神经时，引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视 力下降。也可侵犯力下降。也可侵犯、颅神经，引起神经性头痛，面部麻木，颅神经，引起神经性头痛，面部麻木， 下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结转移压迫第下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结转移压迫第、颅神颅神 经或交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障碍、经或交感

16、神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障碍、 声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征（声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征（HornerHorner综合症）综合症） ：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。 （六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出 现相应症状。现相应症状。 （一）鼻咽镜检查：间接鼻咽镜检查必要时（一）鼻咽镜检查：间接鼻咽镜检查必要时 可行纤维鼻咽镜检查，能早期发现癌肿原可行纤维鼻咽镜检查，能早期发现癌肿原 发部位，可呈结节状，菜花状或溃疡状，发部位，可