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1、实施指导原则 促进临床抗菌药物合理使用 福建医科大学附属泉州市第一医院 呼吸科 庄锡彬西方发达国家医院抗菌药物的使用率 为30%，美国是20%、英国是22%。 我国医院抗菌药物的使用率，1997 年中国药学会的统计是，三级医院70%，二级医院80%，一级医院90%。国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物 比例(%)-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1 美国Pinner RW报道尽管强有效的抗菌药物使用于临床，19801992年 感染性疾病总的死亡率增加39% 呼吸道感染的死亡率增加20% 败血症
2、的死亡率增加83%主要原因：是耐药性在病原细菌中的播散，抗生素使用不当， 选择出耐药菌和破坏正常菌群个别细菌耐药xx耐药菌为主抗生素暴露 xxxxxxxxxx抗生素对耐药菌的选择抗菌药物不合理应用表现 无指征地预防用药 无指征地治疗用药 选择错误的品种、剂量、给药次数及疗程不合理使用抗菌药物的危害1细菌产生耐药性 2菌群失调，导致二重感染 3药不对症，感染加重恶化 4引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便, 重者致残,死亡 5浪费药物资源,增加医疗费用负担附加损害导致的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产AmpC
3、酶菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌各地区分离革兰阴性菌情况地区阴性菌肠杆菌属 非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区101886516286337.5%29.1%合计74859438152905135.3%24.6%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnar
4、in）报告。2007年8月抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南 )三 代 头 孢 菌 素氟 喹 诺 酮金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药 金葡菌 1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE)1997万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA)斯沃 利奈唑胺万古霉素 耐(药)量 (MBC/MIC)万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA)2000 根据国家食品药品监督管
5、理局的规定，从 2004年7月1日起，所有抗生素类药物包括 口服用抗生素将作为处方药进行规范管理 。这一规定对于合理使用抗生素、遏制细 菌耐药性的出现和发展无疑起到了重要的 积极作用。同时，临床医生如何正确、合 理使用抗生素处方也将面临新的课题。关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知 卫医发2004285号 2004年08月19日 发布 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局， 新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤 部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总 政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部： 为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药 行为，
6、卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托 会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和 中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了 抗菌药物临床应用指导原则，现予发布施行。 各级 各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行 中的意见和建议，请地方及时向反映，军队向 全军药学专业委员会反映。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日卫生部48号令解读卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题 的通知 卫办医政发200938号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生 局：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通 知（卫办医发20
7、0848号）下发以来，各级卫生行政 部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成 效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术 期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床 合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细 菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知 如下： 我部于2008年3月24日印发的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管 理的通知（卫办医发200848号）同时废止。指导原则的内容一、抗菌药物临床应用的基本原则 （1）、抗菌药物治疗性应用的基本原则 （2）、 抗菌药物预防性应用的基本原则 （3）、抗菌药物在特殊病理、生理状况患
8、者 中应用的基本原则 二、抗菌药物临床应用的管理 三、各类抗菌药物的适应证和注意事项 四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗*其中一、二部分是强制执行；三、四部分是参考第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物治疗性应用细菌性感染细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣真菌、分枝杆菌、支原体、衣 原体、螺旋体、立克次体、原原体、螺旋体、立克次体、原 虫感染虫感染 * 暂不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗2）、尽早查明感染病原，根据病原种类 及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点 判断病
9、原种类 危重感染先经验用药CAP-3查出院病历全部资料病原学CAP-3.1 急诊抗菌药物治疗 前采集血/或痰培养CAP-3.2住院24h以内收住ICU 患者，在住院前或住院后24h内 采集血/或痰培养CAP-3a CAP-3bCAP-4CAP-3A规范培养，检测药敏 痰标本：自然咳痰：晨痰，清水漱口清洁口腔。 用力咳，标本量应1ml。 显微镜检查：取脓性部分涂在玻片上 低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数。痰涂片的判定分类WBC鳞状上皮细胞 6 2525 10-25 3 2525 2 10-2525 125分类中13类不做培养，要求重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如
10、未见白细胞，而鳞状上皮细胞10/低倍，亦应重新留取标本。不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基 础疾病患者肺炎链球菌，肺炎 支原体、流感嗜血 杆菌、肺炎衣原体 等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环 素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代 或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋 氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基 础疾病患者肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄 色葡萄球菌、卡他 莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头 孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰 胺类/内酰
11、胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、 氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3） 呼吸喹诺酮类需人院治疗、 但不必收住ICU 的患者肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、混合感 染（包括厌氧菌） 、需氧革兰阴性杆 菌、金黄色葡萄球 菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体、呼吸 道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注 射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3 ）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿 莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用 注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用 或联用注射大环内酯类根据临床特点 判断病原种类增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链
12、球菌年龄10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用 7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数MPC耐药菌群被 选择扩增抗生素浓度在MSW内各类抗菌药物临床合理应用一、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内 酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素 具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效 好的共同特点。目前在临床上已广泛的应 用。近年来，这一类抗生素中新药不少， 但细菌的耐药性的问题也日益严重。 1青霉素类 本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。 青霉素和（Penicillin G, Benzylpenicillin）和苄星青霉素 （长效西林，Benzathine Penicillin
13、G, Bicillin）的特点： 窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； 不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡 菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药； 肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药 竞争而延缓其排泄； 变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试； 青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注 。耐酶青霉素的特点： 耐青霉素酶、耐酸 窄谱； 限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴 性葡萄球菌感染； 组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林 能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和 眼玻璃体液。 同类药物间的比较。表 耐酶青霉素类药物间比较苯唑 (Oxacillin,
14、 P12)氯唑 (Cloxacillin)氟氯 (Flucloxacillin )双氯唑 (Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓 度较高者体液(除外腹水 、痰、胎盘)胸水、骨、关 节、胎盘 、乳汁均衡骨、关节、胎 盘广谱青霉素 1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（ Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林, Amoxycillin）的特点： 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青 霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和 脑膜炎球
15、菌的作用与青霉素相似，对多数 克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和 脆弱类杆菌耐药； 2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（ Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、 替卡西林（Ticacillin）和呋苄青霉素（ Furbenicillin）等的特点： 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于 铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染； 抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替 卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐， 大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症； 替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血 药浓度的30%50%； 氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌 和某些肠杆菌科细菌有协同作用。 哌拉西林与替卡西林的比较 青霉素类药物的共同特点： 繁殖期杀菌剂：对生长旺
