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1、精神科常见并发症发生风险的 防范评估精神科疾病也与其他学科一样,同一患者 可能合并或出现许多其它学科问题,精神科 至少有50%以上的患者合并躯体疾病,但由 于精神疾病患者不会主动叙述自己的额躯体 不适,而家属带患者以精神问题前来我院就 诊,那么要求精神科医生在采集病史,体格 检查,还是实验室检查方面,都应对患者可 能存在的躯体问题全面评估,以避免不良事 件和意外事件的发生。精神科疾病多为反复发作、慢性迁延,每一次复发都有 可能导致患者大脑的永久性损伤,认知功能进一步受损,社 会功能进一步下降,对于患者及家属而言,复发意味着病情 的恶化和多次强制性的住院治疗,必须承担更大的经济负担 和情感压力;
2、对于医务工作者来说,复发会增加治疗的难度 ,以及最终预后的不理想。精神科疾病如果长期得不到及时 治疗,会导致一些并发症的到来,严重危害人们的身体健康 及精神健康。因此,应注意对精神科疾病及早的治疗,有效 预防精神疾病的复发已经成为一个需要迫切解决的问题。同 时,当精神科患者出现常见的并发症时,主管医生及时、准 确的诊断及治疗,对精神科疾病的治疗效果及预后影响,躯 体疾病对患者的影响都能尽可能的降低到最小的程度。 一、并发结核因为精神科的病人具有生活懒散、行为退缩,饮食不主动,孤僻、 少动等症状,常常导致营养状况下降及机体抵抗力差,所以容易导致并 发结核病,如肺结核及肠结核等,这样的病人一定要送
3、由有经验的医师 给予治疗。如并发肺结核,首先应该请精神科医师和结核科医师会诊, 看看两个病的各自严重程度如何,如精神科病情已趋近稳定,而肺结核 正处于活动期,则应到结核病医院住院治疗,并由精神科医师提供精神 科治疗的具体方案;如果相反,则应到精神病医院治疗;如果两种病都 很重,则应由两个科的医师通过会诊进行协商。一般来说,当两种病都 很严重时,在治疗上甚为棘手,而且存在着很大的矛盾,如肺结核需要 充分休息,而精神疾病患者往往兴奋躁动或受幻觉妄想支配而到处乱跑 ,从而促使结核病病情的恶化;严重的肺结核患者躯体衰弱使精神病的 治疗用药又受到很大限制,因此这样的病人一定要及时送医院,并由有 经验的医
4、师给予治疗。目前我国较大的精神病医院都设有结核病区,可 收治这一类病人在50年代以前,精神病患者的结核患病率很高,而近20年来 随着精神科医疗水平的提高及精神医学的发展,精神病并发 肺结核的患病率正逐年下降。同时结核病症状不典型,也没 有特异性。为了给精神科患者并发结核病的个体能够得到及 时、充分的治疗,改善患者的社会功能,我院规定收治患者 中出现以下症状时,要在24小时内及时处理并筛查患结核病 的可能:一、全身症状,如乏力、消瘦、纳差、午后低热、 夜间盗汗等,有些人有关节、肌肉疼痛、皮肤红斑;二、结核 菌损害部位出现的局部症状,如肺结核有咳嗽、咯血,胸膜 炎有胸痛、胸腔积液,腹腔结核有腹胀、
5、便秘与腹泻交替出 现,肾结核有尿路刺激征(尿频、尿急、尿痛)、尿潴留等。 结核病最突出的一个特点是“慢”,进展慢、好转慢、服药 治疗时间长。但也有急性起病,一开始病情就很重,如结核 性脑炎、结核性脑膜炎、急性血源播散性肺结核等,若诊断 不及时、治疗不及时会导致病人生命危险。如我病区收住的患者阿都,入院时以协调性 精神运动兴奋为主,兴奋、话多、活动 多、精力充沛、无自知力,查体:消瘦、 面色红,X线检查示:侵润型肺结核,由于 精神症状活跃,以“利培酮”及“碳酸锂 ”治疗为主,同时服用“利福平、异烟肼 ”病房内尽量做好通风及消杀工作,安排 在人少的房间内,20天左右精神症状好转 立即出院并建议到当
6、地疾控中心复查。除结核外,多种传染性疾病在精神科患者中 也易多见。如:患者罗某某、精神分裂症多 年,住院查出艾滋病,因精神症状或活跃给 “利培酮”为主治疗,病情好转后到当地服 抗艾滋病药,目前病情稳定。二、并发肝脏疾病肝脏是人体代谢的异物的重要器官,也是药物 和毒物损害的主要靶器官。由药物引起肝脏组织和 功能的改变称为药源性肝病,这在精神科疾病治疗 过程中比较常见。目前,我国较完善的精神病医院 都设有收治肝炎的传染病区。当精神科疾病合并传 染性肝炎时,可到精神病医院住院治疗,需要指出 的是,精神科治疗药物与传染性肝炎在治疗上存在 着很大的矛盾,因为所有精神科治疗药物都是通过 肝脏解毒的,而在肝
7、炎使肝功能下降或衰竭的基础 上,药物会进一步加重肝脏的负担。从而使肝功能 进一步的恶化,而不治疗精神病人得兴奋症状,同 样会促使肝功能的衰竭,治疗时需权衡利弊。 一般来说,在精神科用药前需检查肝功能情况,用药时 应尽量选择对肝功能影响较小的药物,避免造成肝功能进一 步下降恶化,用药过程中应定期复查,一旦发现肝功受损, 则应根据受损情况决定是否停药、减小药物剂量以及给予相 应的对症处理措施。为了给精神科患者并发肝脏疾病时能够 得到及时、充分的治疗,改善患者的生活质量,减少病死率 及增加服用精神科药物的依从性等,收治患者中出现以下症 状时,要在24小时内及时处理并筛查患肝脏疾病的可能:1 、疲劳;
8、2、肝区疼痛;3、发热;4、类流感症状(包括发 热、肌肉关节痛、食欲下降、恶心、发疹、头痛、体重减轻 和浑身乏力);5、黄疸。如:甲肝、乙肝、丙肝、肝功能异常,胆结石、胆囊 炎、肝内胆管结石、肝血管瘤等 。精神病患者由于精神症状导致饮食卫生差,到处乱捡 东西吃等易出现肝脏疾病,有精神分裂症、躁狂、 分离转换等各种精神科疾病均易出现,那么要求我 们入院时详细检查,完善实验室资料,选择药物时 注意对肝脏损伤小的药物。对肝脏损害较大的药物 如:氯丙嗪、氯氮平等药物。日常工作中类似问题很多,注意监测肝功能。肝功能异常 AST、ALT、胆红素异常 肝细胞坏死的标志为AST/ALT水平异常。 血清碱性磷酸
9、酶及胆红素升高者提示胆汁淤积 及肝管损伤。 转氨酶大于2000U/L,评估有无肝衰竭。 转氨酶升高最常见原因是药物:解热镇痛药、 抗生素、抗精神病药(卡马西平、苯妥英 钠、曲唑酮、丙戊酸类)肝炎、酒精中毒 急性转氨酶升高、非进行性升高密切监测。 精神病患者易并发酒精性脂肪肝、转氨酶也会 高、可能与饮食、肥胖有关、高脂血症有 关。综上所述:患者在入院时要注意评估饮食、躯 体消化系统症状,尽快完善生化检查,若转 氨酶提示异常则评估肝功能,尽量选择肝脏 损伤小的药物。三、并发循环系统疾病在抗精神病药物治疗中,体位性低血压较常见。这一不 良反应多发生在治疗初期,主要表现为突然改变体位如起床 过快、蹲位
10、直立时,出现头晕、眼花、心率加快、面色苍 白、血压下降,可引起晕厥、摔伤、心脑血管意外等。一旦 发生上述情况,轻者立即将病人放平,取平卧或头低位即可 恢复;严重或反复低血压者应立即使用有效对升压药物,并 要考虑减药或者更换影响血压较小的药物,同时要告诫病人 起床宜缓慢,改变体位时若感觉头晕应尽快躺下。抗精神病 药物常常可引起各种心电图的改变,往往发生在增加治疗剂 量时,剂量过大时可使其加剧。大部分为无症状的、良性的 ,通过对症处理、减药或停药后,大多数病人可以恢复,但 在大剂量用药时,心电图有持续性明显异常,应警惕个别病 例可因心肌复极时间延长,心脏传导功能障碍,导致心源性 猝死。 在精神科药
11、物临床应用中,用药前应详细询问既往有无心脏病史及相 关症状体征,用药前应做心电图检查,权衡利弊选用药物,治疗过程中 应加强心电图的监测,密切观察,必要时减药或停药。如需要继续治疗 ,宜更换对心脏毒性较小的药物。此外,某些抗精神病药物还能加重心 力衰竭,反之心脏病可以使精神科疾病的治疗受到很大的限制,因此抗 精神病药物的使用,应该根据心功能的情况而定。病人住院后的治疗方 案应有有经验的医师制定。为了给精神科患者并发心脏疾病,或是合并 心脏疾病的患者得到及时、充分的治疗,改善患者的生活质量,减少病 死率及增加服用精神科药物的依从性,尽可能的控制精神症状等,患者 出现以下症状时,要在24小时内及时处
12、理并筛查患心脏疾病的可能。1、 心悸;2、呼吸困难;3、胸痛;4、水肿;5、咯血;6、晕厥;7、紫绀 等,此外,还应了解病人过去有无风湿热、上呼吸道感染、关节炎、高 血压、糖尿病、慢性气管炎等病史,及患者既往就诊诊断及治疗情况, 给诊断治疗作为参考。 如体位性低血压、窦性心动过速、心律不齐、 心肌缺血、传导阻滞、心肌酶异常等。体位性低血压是站立3分钟后收缩压下降至少 20mmhg,舒张压下降10mmhg,表现为突然站立 ,血管来不及收缩,血液来来不及供应脑部 而出现头晕、黑蒙等症状,可能与服用精神 科药物关系大,如:氯氮平、碳酸锂等,嘱 患者改变体位是动作要缓慢。窦性心动过速,心率大于100次
13、/分,可能与精 神症状及服用精神科药物有关,兴奋躁乱患 者服用精神药物后易出现。Q-T间期延长,大于450毫秒,可发展为尖端 扭转型窦性心动过速,并可能导致患者心脏 猝死。精神科药物对心脏的毒性从高到低:甲硫哒 嗪、舍吲哚、氯氮平、齐拉西酮、奎硫平、 利培酮、奥氮平、氟哌啶醇。红霉素、左氧氟沙星、低钾、严重低镁等均 可引起Q-T间期延长。心肌酶异常较常见,可能与精神症状兴奋活 动过多导致心肌酶升高有关,工作中精神病 患者入院心肌酶成数十倍的增高。此时要对 心血管系统疾病进行评估,若无特殊发现, 必须严密监测,往往随着精神症状的缓解心肌酶逐渐下降并回复正常。 我们在工作中经常见到心电图报告ST、
14、T段改变 、心律不齐等,此时我们不得不治精神病, 那么认真体格检查且选药时需慎重考虑,定 期复查显得十分重要。精神科药物 如:氟西汀、氯氮平、三环类抗抑郁药可引起 快速心律失常,在研究发现一次大剂量服入 氟西汀的主要症状是心动过速。 研究表明扩张型心肌病患者服用氯氮平可能发 生永久性的心动过速。 三环类过量通常发生窦性心动过速-需要立即转 入急诊科就诊。晕厥突然、短暂的意识丧失,且不能保持姿势的 张力,一般持续15-20秒,一般人群中12%- 48%的人发生过。 那么老年人体质差,饮食差者易发生,则在评 估后选药时要慎重。抗抑郁药、镇静催眠药 ,酚噻嗪类药物易发生。精神病人可能与饮食,精神药物
15、及精神病本身 原因,更易发生那么老年人、体质差、饮食差容易发生,在评 估后选药时就必须慎重,抗抑郁药、镇静催 眠药、酚噻嗪类药物易发生。 精神性原因:应激、过度换气、焦虑障碍、惊恐、转换障 碍、抑郁等。 精神障碍大约占所有晕厥发作的2%,伴有晕厥 的典型精神病患者在20-40岁,具有频繁的眩 晕发作。这些患者具有复杂的相关症状,包 括恶心、轻度头痛、麻木感和强烈的不安。精神障碍可增加晕厥的易感性,精神疾病最 常见的晕厥是抑郁症,焦虑性障碍、和惊恐 障碍、氟西汀、氟哌啶醇、存在潜在诱发晕 厥风险。四、代谢综合症代谢综合征(MS)是一组代谢紊乱性疾病的总称。2005年 4月国际糖尿病联盟(IDE)
16、公布MS共识定义:在具备中心性 肥胖基础之上,同时具有下列4中因素中任意两项:甘油 三酯(TG)升高;高密度脂蛋白(HDL)降低;血压升高 ;空腹血糖升高。临床常常表现为体重增加、血糖升高、 血脂异常。因此,在应用抗精神病药物前要进行风险评估, 需要详细询问病人及家族中有无肥胖、高血压及心血管病史 ,测量体重、血压、空腹血糖、血脂,治疗中可能发生的不 良反应要告知病人和监护人,按照风险因素评估选择药物, 用药期间注意监测和干预,对确诊2型糖尿病、显著血脂异 常的病人,应请专科医师会诊协助处理。 当就诊患者出现以下情况时需排除有代谢综合征 的可能: 1、腹部肥胖或超重; 2、致动脉粥样硬化血脂异常高甘油三酯(TG)血 症及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下; 3、高血压; 4、胰岛素抗性及/或葡萄糖耐量异常; 5、有些标准中还包括微量白蛋白尿、高尿酸血症及 促炎症状态(C-反应蛋白CRP)增高及促血栓状态( 纤维蛋白原增高和纤溶酶原抑制物1,PAI-1)增 高。症状体征: 1、向心性肥胖;2、血脂异常、甘油三酯大于 7.1mmol/l,3、高血压BP大于13