非ST抬高ACS早期危险分层方法的评价

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1、非ST抬高ACS早期危险险分层层方 法的评评价非ST抬高ACS早期危险险分层层方 法的评评价ACS主要发病机理 动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成炎症炎症细胞细胞少量少量平滑肌平滑肌细胞细胞激活激活的巨噬细胞的巨噬细胞血栓ACS的病理生理基础CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdated from Michael DaviesAdapted from Michael DaviesACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高ACS的临床分型ACSST 段持续抬高的 ACS无 ST 段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/

2、L或CK-MB正常上限的2倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB 1403危险 级别GRACE 评分出院后6个月死亡 风险 (%)低危88 1188GRACE评分计算方法2网络下载软件入院时8项评估指标值：年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段偏离 心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险出院及门诊9项评估指标值：年龄 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血压 ST段压低初始血清肌酐 心肌酶升高 非院内PCI史GRACE评评分计计算方法3计计算器更加方便、可靠GRACE评分模型优点：此研究结果建立的

3、评分模型具有更广泛的代表性，适用于各种ACS 人群，其对5 年的远期死亡风险也有很强的预测力。不足：该评分模型计算复杂，需要专用的GRACE 评分计算器或专用软件来进行计算，这在一定程度上影响了该评分系统的广泛应用。l GRACE评分模型l TIMI评分模型l PURSUIT评分模型l PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较l 其它评分模型早期分层工具及评价TIMI风险评分模型（急性心肌梗死中溶栓治疗）有七个变量，包括：有七个变量，包括：1 1、年龄、年龄 6565岁；岁；2 2、 3 3个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟个冠心病危险因素（家族史、高血

4、压、高胆固醇、糖尿病、吸烟）；）；3 3、已知冠心病史；、已知冠心病史；4 4、心电图、心电图STST段改变；段改变；5 5、近、近2424小时内有严重的心绞痛发作；小时内有严重的心绞痛发作；6 6、近、近7 7天内有口服阿司匹林史；天内有口服阿司匹林史；7 7、心肌损伤标志物升高。、心肌损伤标志物升高。每个变量每个变量1 1分，累积其变量的数量和。分为低危分，累积其变量的数量和。分为低危0-20-2分，中危分，中危3-43-4分，高分，高 危危5-75-7分分- Antman EM, et al. JAMA 2000;284:83542P.001P=.004P.001P.001TIMI Ri

5、sk Score vs Prognosis in Unselected Patients (TIMI 3 Registry)TRS 0-2TRS 3-4TRS 5-70%10%20%30%40%50%DeathMIDeath/MIDeath/MI/RIEvent Rate at 1 year (%)TIMI评分模型优点：患者就诊数小时内即可床旁获取所有评分参数，算法简便，便于早期指导治疗。不足： 模型出自临床试验的特定人群，不适合临床试验入选标准以外的普通患者，譬如冠状动脉狭窄 50% 这一参数影响了未行造影的不稳定型心绞痛（UA）或非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的评估； 未纳入对

6、预后有重要意义的有创或无创检查，这影响预测的精确性，对患者远期预后的预测较差l GRACE评分模型l TIMI评分模型l PURSUIT评分模型l PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较l 其它评分模型早期分层工具及评价PURSUIT研究GpIIb/IIIa受体拮抗剂治疗（依替巴肽）不稳定性心绞痛风险模型PURSUIT评分该模型的优势是易于早期获得、算法简便，年龄在该评分模型中占有很大权重。能很好地预测30 天死亡风险，且评分的高低与冠状动脉病变的严重程度呈负相关。PURSUIT评分模型l GRACE评分模型l TIMI评分模型l PURSUIT评分模型l PURSUIT,

7、 TIMI, GRACE三种危险分层的比较l 其它评分模型早期分层工具及评价TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS TIMI、PURSUIT、GRACE风险评分： 对于NSTE-ACS患者的长期预后价值及其与血运重建受 益的相互关系European Heart Journal (2005) 26, 865872研究简介 单中心、回顾性研究前瞻性收集风险评分数据，没有患者因数据缺失排除分析 患者群：1999

8、年3月至2001年7月间入住CCU的所有NSTE-ACS患者 复合终点：第30天和1年时的全因死亡率及非致命性心梗发生率European Heart Journal (2005) 26, 865872研究结果第30天和1年终点事件 在三种风险评分方法分 层的各风险组均呈显著 阶梯状分布European Heart Journal (2005) 26, 865872研究结果 根据C统计量，PURSUIT和GRACE评分对于准确预测第30天和1年复 合终点事件的区分性良好 TIMI评分与第30天和1年终点的拟合优度均良好 PURSUIT和GRACE评分与1年终点的拟合优度均良好GRACE准确预测远

9、期(1年后)心血管事件 对于第30天终点事件来说，三种风险评分的预测准确度没 有显著差异 对于1年终点事件来说，GRACE风险评分的预测准确度的 区分性显著优于另外两种风险评分三种风险评分预测准确度的两两比较研究结果 风险评分分层与心肌血运重建术实施情况的预后关系PURSUIT和GRACE风险评分的相关性达到统计学显著性l GRACE评分模型l TIMI评分模型l PURSUIT评分模型l PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较l 其它评分模型早期分层工具及评价 Piombo 等设计的前瞻性、多中心临床研究 包含ST 段压低（4 分）、年龄 70 岁（2 分）、既往CABG

10、 史（2 分）和肌钙蛋白阳性（2 分）共4 个变量。0 2 分为低危、4 6 分为中危、8 10 分为高危。 优点：是参数少，易于获得，便于快速评估和实际操作； 不足：结果来源于样本量相对较小的研究，有待多中心和大规模研究进一步验证。UA风险评分模型 AMIS-plus 多中心注册研究，旨在早期预测ACS 患者的住院死亡率 包含7 个危险因素的AMIS 评分模型，即年龄、Killip 分级、收缩压、心率、院前心肺复苏史、心力衰竭病史和脑血管病史。 优点：住院死亡率的预测能力较好，评分参数中不包括血液学指标，在就诊的第一时间即可获得，便于早期进行危险分层并决定治疗策略。AMIS 评分模型 源自韩

11、国的一项急性心肌梗死研究，该评分可更加简单有效地预测急性心肌梗死患者1 年死亡率。 包括了年龄（65 74 岁1 分，大于75 岁2 分）、Killip分级（II 级1 分，III 级、IV 级2 分）、未接受PCI 术（1 分）、血肌酐（ 1.5 mg/dl 1 分）、LVEF 40%（1 分）及入院时血糖（ 180 mg/dl 1 分）。 优点：简便、评价指标易于获得 不足：预测价值需要进一步的验证KAMIR 评分小 结 ACS 患者的病情常常是在动态变化的，危险分层也是一个动态和连续的过程。 应根据患者就诊时的特征及早进行危险分层并依据其危险级别制定相应的治疗策略 在住院期间各项检查不断

12、完善以及病情不断发展的过程中再次评价，并可选择不同的评分模型，依据结果及时调整治疗策略。病 例u高龄女性，85岁u冠心病病史多年，入院3天前发生NSTEMIu合并高血压、DM、DM肾病、慢性肾功能不全氮质血症期u心肌坏死标记物高，ECG下壁和前壁缺血性ST改变u心脏功能正常u入院后强化药物治疗的基础上仍有夜间胸痛发作非ST段抬高ACS早期危险分层评分模型 TIMI风险评分模型：该患者评分7分GRACE评分模型：该患者评分为194分 高危治疗策略的选择根据危险分层采取不同的治疗策略低危患者：低危患者：建议药物保守治疗，早期介入治疗无 益甚至有害（/A）高危患者：早期介入治疗优于保守治疗高危患者：

13、早期介入治疗优于保守治疗该患者的治疗策略u 冠脉造影评价病变情况u 造影结果示：三支病变u 策略：首先处理罪犯血管RCA(TIMI血流1-2级)指南：多支血管病变，早期治疗只处理罪犯病变； 左主干病变及多支血管病变主张CABG右冠脉Endeavor 3.0x18mmEndeavor 2.5x18mm介入治疗后效果评价u未再有胸痛发作u 强化药物治疗，择期出院u 4天后再次发作夜间胸闷痛及心电图缺血性ST-T改变u 改变原治疗策略，再次冠脉造影并处理左冠脉PCI过程u LCX：病变钙化、成角，球囊扩张后夹层，成功置入支架（分叉病变Cross over +边支保护技术）u LAD:弥漫长病变伴钙化，球囊扩张后夹层，D1受累（分叉病变Cross over +球囊扩张技术）：术中出现胸闷及I、avl导联ST段抬高，给予冠脉内硝酸甘油、合贝爽等药物治疗，D1血流改善，患者症状减轻，ST段回落，同时给予欣维宁治疗，维持至术后24h回旋支Endeavor 2.5x30mm前降支中远段 EXCEL 2.5x36mm 近中段 Liberte 2.5x36mm， 与前支架重叠少许出院状况u 未在有胸闷胸痛症状