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1、神经系统查体易犯的错误 山东省立医院神经内科 陈春富智能 检查高级智能时问病人1007 ？如病人回答93后不要问93 7？而要问再减7？这样就可 以避免漏检近记忆力和逻辑组织 能力。 嗅觉在查嗅觉的时候，常用酒精来检 查，是不对的。鼻黏膜上不仅分 布了嗅神经，还分布了三叉神经 。因为酒精是挥发性的刺激性气 体，刺激性的气体可引起患者的 不适感觉，造成假阴性。 视野粗查视野的时，一般是问病人有没 有手动，此手动应该是在原来的位 置轻轻晃动或者是用食指伸曲动作 ，从外到内的速度应该尽量放慢。 当你问“有没有手动的时候，你的手 已经到了病人的眼前了，起不到检 查的作用，往往容易漏诊。 视野检查注意事
2、项 精确的视野检查需要视野检查计，但门 诊病人来了常常需要粗查，查视野时需 要注意的是：检查者的视野必须正常， 这是前提；其次，检查者与被检查者之 间的距离约2尺左右（这一点，很多人都 没有注意到），被检查者的左眼一定要 看检查者的右眼，反之同理，注意不能 让患者的眼睛转动，否则就不准确了。对于视物不清的患者，粗查视野 时，不仅要查上、下、鼻、颞（ 左右）四个方向，还要查左上、 左下、右上、右下共8个方向。 曾经有颞叶梗塞病人，有同向象 限盲，四向法无异常，八向法见 异常，后由视野计证实。 双眼复视未进一步检查 在检查发现病人出现复视时，若 为单眼，多为神经官能症、视网 膜病变、屈光不正；若为
3、双眼， 则考虑神经科问题。 眼球运动检查一、单眼运动 1.内转: 瞳孔内缘达上下泪小点连 线。 2.外转: 角膜外缘达外眦角。 3.上转: 角膜下缘达内外眦连线。 4.下转:角膜上缘达内外眦连线。眼球运动检查二、双眼运动检查 双眼同向运动：8个方位，协调一致 。“米”字形。 集合近点：双眼注视33cm处光源， 光点渐向鼻根部移近，当一眼偏向 外方，光源鼻根距离。 正常值：68cm，10cm集合不足。重症肌无力睑下垂 在肌无力等出现睑下垂的病人中判断睑 下垂程度非常重要，尤其对于重症肌无 力，因为随着时间及用药睑下垂会出现 变化。应该用瞳孔钟面法进行记录，如 上睑遮盖瞳孔为93点钟位置（上睑遮
4、盖瞳孔一半）或12点钟位置（上睑与瞳 孔上缘相切），这样基本可以量化睑下 垂程度。 Pupillary Response对光反射：嘱病人注视远处，以手 电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见 瞳孔缩小。q直接光反射q间接光反射三叉神经 面部感觉 用针、棉签以及盛冷、热水的试管分别检查三 叉神经分布区域内皮肤的痛、触和温度觉，两 侧对比。 咀嚼肌群的运动 先观察咬肌、颞肌有无萎缩，再用双手分别按 在两侧该肌肉上，让患者作咀嚼动作，注意有 无肌张力与收缩力减弱，两侧是否相等。 嘱患者张口，以露齿时上下门齿的中缝线为标 准，如下颌偏向一侧，指示该侧翼肌麻痹，这 是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。三叉神
5、经触觉 查三叉神经时，误以为触觉也存在 洋葱皮样改变而在面部做内侧和外 侧的触觉对比。 只有三叉神经脊束核在脑干内较长 ，故会存在所谓的洋葱皮样感觉障 碍；感觉主核较小，不存在这个问 题，因此检查触觉时只需两侧比较 。 颏反射角膜反射的检查检查时，一手置于患者眼外上方（颞侧） 晃动手指（目的：使患者上睑上提，增大 眼裂；同时分散患者注意力，使其不注意 棉签），另一手持棉签（前端棉花拉长拉 细）自受试眼鼻侧迅速划过角膜（注意避 免接触睫毛或巩膜）。这样做的目的主要 是避免患者因看到棉签接近而反射性（保 护性）闭眼。 中国人眼睛小，吹气法 面神经Chvostek反射味觉患者伸舌，以棉签蘸少许糖、醋
6、、盐 或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许 讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上 的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识 字者可以预定符号表示之或检查者询 问，患者以点头或摇头示意。先试可 疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完 毕时，需用温水漱口。听神经检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵 旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听 到？ 可能病人没听到也说听到了！ 正确的做法：面向病人，双手同时伸出放 到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声 音，问病人，有没有听到？如有，声音在 哪一边？ 音叉检查 规范使用音叉 Schwabah试验音叉振动觉 检查音叉振动觉时应注意静止性对 照。先敲打128Hz音叉后置于患者趾 关节
7、或踝关节骨性隆突处，问什么 感觉，若病人回答说有振动感，则 需将停止振动的音叉（不要让病人 看见）再置于检查部位，再次询问 ，如此反复几次，以排除患者主观 方面的因素。伸舌偏斜 不伸舌时舌即有偏斜，无定位意义 。 加强试验：可以让患者用舌顶其左 右两侧的颊部，检查者用手体会其 力量差异，以确定是先天变异或确 有舌肌麻痹的情况。判断舌瘫 伸舌后,请注意看其两侧舌边离两侧 口唇边缘的大小,小的一侧表明有舌 瘫，临床非常有用。 肌力检查 给患者作肌力检查时，易犯的错误 之一是：让患者握自己的手，感到 患者比自己的大得多，但没充分考 虑患者的职业，如果患者是干体力 活的农民，这种判断要大打折扣。 手部
8、肌力的错误描述六级肌力分级法主要用于评价大关节的肌力， 对于一些小关节，如指间关节，掌指关节等， 很难用六级分级法评判，因此并不适合。 一、5,4,0,1等四个等级按常规判别； 二、3级肌力由于对抗重力的标准在此不适用 ，2级肌力的水平移动也不适用； 三、3级标准为：可以握拳，指尖能够触及掌 面，但不能握紧物体； 四、2级标准为：指间关节，掌指关节有握拳 动作，但指尖不能够触及掌面。肌张力检查肌张力时动作不轻柔容易误判 不高或不低。 四肢浅感觉 检查病人四肢的浅感觉时，常常拿个大 头针从近端扎向远端，并问病人“痛不痛 ”。其实这样检查是有问题的。 脊神经感觉分布呈节段性。而周围神经 ，经神经丛
9、的重新组合、分配，其体表 分布已完全不同于脊髓的节段性感觉分 布。 正确的检查方法应为从远端向近端，并 同时环绕肢体多点检查，并问病人“有什 么感觉？” 检查患者的痛觉时，用大头针针患 者并问道：痛不痛？ 错误原因：很明显的暗示。因为痛 觉和触觉是有很大的区别的，有时 患者可能痛觉消失而触觉仍存在。 正确：应该是问什么感觉？ 位置觉 错误：做深感觉位置觉时，抓住病人的 手指或脚趾上下运动，便问病人是向上 向下。 正确：一手固定你想查的关节，另一手 拿住手指的两侧，上下移动幅度一般不 超过5度，若不能感知，则加大幅度。震动觉 问病人是否能感觉到振动，接着让 病人闭上眼睛，并且要求病人在感 觉不到
10、振动的时候说出来。在病人 闭眼以后停止音叉振动，看病人是 否能够准确说出。 反射检查肱二头肌反射肱三头肌反射反射检查膝 腱 反 射跟腱反射踝反射检查 检查踝反射时患者的注意力非常重要。 只是采用患者仰卧位屈膝90度，将其足部背曲 成直角，叩击跟腱，结果没有查出来。上级大 夫开始也是这样查，也没有查到。后来让患者 跪于床上，足部悬于床边，再叩击跟腱，这次 有明显的踝反射。因此，检查患者的腱反射时 ，其注意力非常重要。检查时跟其交谈吸引注 意力，能得到较好的效果。检查下肢膝腱反射 时，让患者双手相互用力牵拉。踝反射时，除 上述方法外，还可以让患者采取俯卧位，屈膝 90度，按其足跖，再叩击跟腱。腱反
11、射活跃和亢进的区分 叩诊锤打击到肌腱后出现的腱反射 较正常明显得多，为活跃；若叩击 肌腱周围区域仍出现明显腱反射， 则为腱反射泛化，即腱反射亢进。 腹壁反射 错误：让患者膝关节屈曲，以至腹 壁未能完全松弛。 此外，检查时划腹壁皮肤时，一定 要由外向内，不能由内向外。后者 可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与 腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同 ，混淆结果。 病理反射 霍夫曼斯征 巴彬斯基征及其 同位征霍夫曼斯征巴彬斯基阴性 巴彬斯基征与正常痛觉的多突触反射并无区别 。更确切地说，它是一种活动过度的屈曲反 射 ，在反射中由于扩散作用而涉及到伸姆长肌， 即在S1脊髓神经毡中的突触过度兴奋。 应注意，这个反射
12、通称为蹠反射。大姆趾向下 的正常反应称为屈蹠反射（反应）。病理性伸 蹠反射表现为蹠趾关节处趾背屈。巴彬斯基征 的名称与伸蹠反射是同义词。巴彬斯基反射一 词不应用来表示蹠反射或刺激部位，没有巴彬 斯基阴性这回事。 双侧对比、上下对比 关于神经系统检查，众所周知要双侧对 比，上下对比，比如双侧巴彬斯基征阳 性，不少情况下无临床意义。 关于一侧巴彬斯基征阴性，一侧巴彬斯 基征中性，我们常称中性侧为可疑阳性 ，这时可做加强试验，即检查者压住病 人第25趾，同时轻划足底。遗忘吸允反射 吸允反射，其同义词为唇反射、噘嘴反 射，它的出现具有一定价值，提示在脑 桥内面神经核以上水平存在双侧皮质延 髓束病变，反
13、射弧为三叉神经、脑桥、 面神经。通常可见于ALS、弥漫性脑病 和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇， 用叩诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双 唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。脑膜刺激征 颈强直 布氏征 克氏征克氏征Lasegue征 又称直腿试验：抬高低于30oKernig征的描述 应该是双侧记录，往往有些医师认为是 Kernig征应该是双腿应该同样的反应， 所以只写Kernig征阴性或阳性，而不提 及两侧，特别是在填写表格病例时。因 为Kernig征不仅仅是脑膜刺激征的一个 体征，而且还属于神经根刺激征，如单 侧坐骨神经痛或GBS时就可出现病变侧 或双侧的Kernig征。颈项强直与强迫头位 颈项强直是最常见的一种脑膜刺激征， 是病变刺激上节段脊神经后根所致，表 示蛛网膜下腔有刺激现象，为脑膜炎及 蛛网膜下腔出血的指征。其特点是：颈 项部肌肉强硬，对被动运动抵抗，并见 其后颈部肌肉紧张或伴疼痛，一般左右 转颈不受限。 强迫头位：头部不能向任何方位移动。TIC患儿查体 检查TIC的患儿时，检查者可取坐位，将 患儿抱坐在自己的双膝上，双手将患儿 搂在自己的怀中。抱上一会儿就能全面 了解患儿全身有哪些地方有抽动、抽动 的频度、严重度。 老年人常见假阳性体征 有白内障常导致双侧瞳孔不等大，或者 有过人工晶体植入术导致瞳孔变形。 牙齿脱落导致鼻唇沟不等或者伸舌偏斜 。
