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1、社区不合理用药案例分析郭仕瑜举例一 病史：男，70岁。体温38.6，咳嗽、黄色 脓痰、难咳出。白细胞10.5X109右肺湿啰音 诊断：社区获得性肺炎 处方： 5%葡萄糖注射液100mlX3青霉素钠960万X3 皮（阴）用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgX9片用法：一次一片，一日三次，口服分析 不合人之理：青霉素76%通过肾排泄，患者 是老年人，肾功能减退，使血药浓度增加， 致中枢反应：肌肉痉挛、抽搐、甚至昏迷。 不合药之理：青霉素为时间依赖性药物，半 衰期短，应一天34次。而水溶液在PH6-6.5 最稳定，葡萄糖PH值药典规定为3.25.5。 青霉素水溶液在PH8时,容易分解为青霉 烯
2、酸而引起过敏反应,并使药物疗效降低。 不合情之理：社区门诊每天输液3次不切实际建议： 阿莫西林克拉维酸钾（7:1） 0.457 TID*3 氨溴索片 30mg TID*3 芬必得 0.3 BID*3 神灯胸部理疗 30分钟*3举例二 病史：男，29岁。体温39.5 ，顽固性干咳 ，白细胞不高，胸部X线显 示：右肺下叶浸 润影。曾静脉滴注头孢 拉定一日4克，一天 四次，无效。 诊断：社区获得性肺炎 处方：头孢呋辛2.25g氯化钠注射液100毫升用法：一日二次右美沙芬片15X3片用法：一次15 ，一日三次，口服分析 不合病之理：社区获得性肺炎病原体有肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。患者为
3、 青年人，症状以顽固性干咳为主，肺部特征不 明显，白细胞不高，头孢 拉定治疗无效，提 示可能为肺炎支原体感染。 不合药之理：头孢菌素类对肺炎支原体基本无 效。 建议：左氧氟沙星注射液0.5g用法：一日一次，静脉点滴建议左氧氟沙星注射液0.5g*3用法：一日一次，静脉点滴复方甘草片 4片 TID*3布洛芬 0.2 TID*3胸部神灯理疗 30分钟*3举例三 病史：女，23岁。对花粉过敏而气喘2年，最近频繁 伴咳嗽，咳白粘痰。 诊断：哮喘慢性持续期期 处方：二丙酸倍氯米松气雾剂 250ugX200喷用法：一次250ug，一日二次，吸入。沙丁胺醇气雾剂 100ug X200喷用法：必要时，一次200
4、ug，吸入。复方甲氧那明胶囊 42粒用法：一次2粒，一日三次，口服。复方磷酸可待因溶液 150ml X1瓶用法：一次10ml，一日三次，口服。富马酸酮替芬片 1mgX14片用法：一次1mg，一日二次，口服。分析 三天后，咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，粘 痰不易咳出，明显咽痛。 不合药之理： 属于重复用药。复方甲氧那明胶囊含氯苯那敏， 而复方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏，二药和 酮替芬均为抗组胺药，具有中枢抑制和抗胆碱 作用，导致嗜睡、疲劳乏力和口干、咽痛、舌燥 、痰干不易咳出等不良反应。三药合用加重不良 反应。 不合病之理：应该 用祛痰药，咳嗽剧烈可以合 用止咳药。建议 二丙酸倍氯米松气雾剂
5、250ugX200喷用法：一次250ug，一日二次，吸入。沙丁胺醇气雾剂 100ug X200喷用法：必要时，一次200ug，吸入。氨溴索片30mgX21片用法：一次30mg，一日三次，口服。神灯胸部理疗 30分钟*7天举例四 病史：女，78岁。因受凉出现干咳，体 温37，两肺未闻及干湿啰音。原患有 冠心病，高血压。 诊断：上呼吸道感染 处方：复方可待因溶液120ml X1瓶用法：一次10ml，一日三次，口服分析 不合人之理：复方可待因溶液含有成分：磷酸 可待因10mg、麻黄碱6mg、愈创木酚磺酸钾 140mg、曲普利定1.4mg.麻黄碱有兴奋 心脏 、升高血压、提高机体代谢和升高血糖作用，
6、不适合冠心病，高血压患者。 建议：复方甘草合剂100ml用法：一次10ml，一日三次，口服举例五 女，25岁。反复咳嗽、咳浓痰7年，两肺呼吸 音粗，可闻及干湿啰音。患者怀孕4个月。既 往痰培养结果显示绿脓杆菌感染。 诊断：支气管扩张症急性发作 处方：左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g用法：一日一次，静脉点滴。 氨溴索片30mgx3片用法：一次30mg，一日三次，口服。分析不合人之理：本类药物对动 物有潜在的 可致关节发育不良和 损害，禁用于婴幼儿、未成年人 、孕妇和哺乳期妇女。建议 氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦3.0g用法：一日两次，静滴，皮试（ ）青霉素过敏者或小门诊，怎么办？建议 氯化
7、钠注射液100ml头孢他啶 2.0用法：一日两次，静滴举例六 病史：男，30岁。干咳、发热、头疼、咽 疼伴胸疼10天，体温38.2，两肺呼吸音 粗，闻及有湿罗音，X片显示散在斑点状阴 影。既往有慢性胃炎病史。 诊断：肺炎支原体肺炎 处方：注射用乳糖酸红霉素0.5g5%葡萄糖注射液250ml用法：一天三次，静脉点滴 复方可待因糖浆100ml用法：一次10ml，一天三次，口服分析 不合药之理：红霉素对支原体敏感，在药物的选 择方面是正确的，问题在于溶媒的选择方面出现 了错误。红霉素在PH6.07.5时稳定，在酸性环 境中不稳定，易降解失效。所以不宜用葡萄糖注 射液（PH3.25.5）溶解。用氯化钠
8、注射液（ PH4.57.0）溶解易出现浑浊。怎么办？！用注 射用水先溶解后再用氯化钠注射液稀释静点。 不合人之理：患者患慢性胃炎，红霉素对胃肠刺 激性很大，建议不用。建议 阿奇霉素肠溶胶囊 0.5 QD*3 氨麻美敏溶液 10ml TID*3举例七 病史：男，13岁。因受凉致咽疼、咳嗽、发 热、脓痰，体温39.2，WBC11.5x109/L,痰 培养示链球菌肺炎。 处方：左氧氟沙星注射液0.4用法：一日一次，静脉点滴氨溴索片30mgX9用法：一次30mg，一日三次，口服复方甘草合剂100ml用法：一次10ml，一日三次，口服分析不合人之理。喹诺酮类 影响儿童的骨骼发育， 引起肌腱炎和间质性肺
9、炎。建议氯化钠注射液100ml注射用头孢曲松1.0用法：一天一次，静脉点滴*3布洛芬片 0.2 TID*3强力枇杷露 10ML TID*3生理盐水 3MLa-糜蛋白酶 1支用法：一天一次，超声雾化吸入*3举例八 病史：患者，女，33岁。一年来反复气喘，夜 间加重。最近咳嗽，气喘而憋想。 诊断：支气管哮喘 处方：沙丁胺醇缓释片20片用法：一次2片，一日2次，口服。特布他林片20片用法：一次1片，一日3次，口服。 结果：用药一周后 ，诉气喘症状减轻，而心跳 过速，手抖。分析 不合人之理：沙丁胺醇和特布他林均为2受体 激动剂，合用可致ADR加重，引起心跳过速，手 抖。 不合药之理： 2受体激动剂首选
10、吸入给药方式 ，只选一种即可。 不合病之理：需要激素类药物吸入治疗建议 二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷用法：一次250ug，一日二次，吸入沙丁胺醇气雾剂 100ug X200喷用法：必要时，一次200ug，吸入火罐治疗举例九 病史：男，72岁，长期胃溃疡，近来症状加重 伴胃肠道感染。否认糖尿病。 社区医生诊断：胃溃疡，急性胃肠炎。 处方：氯化钠注射液20ml西咪替丁注射液200mg用法：iv5%葡萄糖注射液100ml庆大霉素注射液240mg用法：iv gtt分析 不合药之理：联合用药增加了药物毒性。 氨基糖苷类如庆大霉素能与神经肌肉接头处突 触前膜上的“钙结合部位”结合，阻断乙酰胆碱
11、的 释放，产生肌神经阻断作用。 西咪替丁有类似肌神经阻断作用。合用可引起 呼吸抑制，危及病人的生命。即使二药浓度减 少到1/10-1/20时,仍肌神经阻断作用.禁止合用.建议 奥美拉唑 20mg QD*3 多西环素 0.1 QD*3 口服补液盐 1包 TID*3 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗 QD*3 举例十 病史：男，78岁，十二指肠溃疡多年，伴恶心呕 吐，食欲不振等症状。有前列腺肥大病史。 社区医生诊断：十二指肠溃疡 处方：西咪替丁片0.2gX21片用法：0.2g tid甲氧氯普胺5mgX21片用法：5mg tid铝镁颠茄片 42片用法：2片tid分析 不合药之理：药物之间有相互作用，甲
12、氧氯 普胺降低西咪替丁的疗效。甲氧氯普胺加快 胃肠蠕动，使西咪替丁吸收量减少20%。西 咪替丁单用其生物利用度为82%,合用时生物 利用度为63%。铝镁颠茄片和甲氧氯普胺合 用药效抵消。 不合人之理：铝镁颠茄片加重前列腺肥大的 症状，老人使用容易引起尿潴留。建议 奥美拉唑 20mg HS*7 硫糖铝片 2片 TID *7 餐前咬碎口服 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗 QD*7举例十一 病史：男，57岁。间断上腹部隐痛2年，伴反酸 、胃灼热，大便干燥等。胃镜见条索状粘膜充血 。既往有糖尿病史。 诊断：反流性食道炎、慢性浅表性胃炎 处方：雷尼替丁胶囊150mgx14粒用法：一次150mg，一日2次
13、，口服磷酸铝凝胶20gx14支用法：一次20g ， 一日2次，口服分析与建议 不合病之理。雷尼替丁等H2受体阻断剂仅 用于轻中度胃食管反流者，对于伴食管炎 者首选PPI制剂。 不合药之理-雷尼替丁可增加磺酰脲类药物的降糖作 用，引起严重的低血糖危险。不合人之理-磷酸铝凝胶制剂含有糖类，不利于血糖 控制，且有加重便秘的危险。建议奥美拉唑肠溶胶囊20mgx14用法：一次20mg，一日2次，口服一般疗程4-8周中脘穴，关元穴，足三里刮痧治疗举例十二 病史：女，43岁。反复上腹部隐痛1年，伴 食欲减退，胃镜显示：黏膜变薄，黏膜下血 管可见。幽门螺旋杆菌检测阴性。 诊断：慢性萎缩性胃炎 处方：奥美拉唑肠
14、溶片20mgx7用法：一次20mg，一日1片，口服诺氟沙星胶囊0.1gx28粒用法：一次0.2g，一日3粒，口服分析 不合病之理：慢性萎缩性胃炎患者胃内多为 低酸或无酸，所以使用奥美拉唑不但不治疗 疾病，反而加重病情。所以不能使用奥美拉 唑，也不使用H2受体阻断剂等抑制胃酸药。 幽门螺旋杆菌检测阴性，血常规正常，无用 抗菌药物指证，建议停用诺氟沙星胶囊。 ：使用复方消化酶胶囊，一次2片,一日3次,饭 前口服。建议 复方消化酶胶囊 2片 TID*7饭前口服 多潘立酮片 10mg TID*7饭前口服 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗举例十三 女，23岁。间断腹胀，腹泻半年，一日3-5次， 稀水便，无
15、脓血，可见不消化食物残渣，肠鸣 音12次/分。 诊断：功能性消化不良 处方：复方消化酶胶囊42片用法：一次2片，一日3次，口服。 双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊210mgx42片用法：一次420mg，一日3次，口服 头孢克洛片250mgx7片用法：一次250mg，一日3次，口服分析 复方消化酶是胃肠道助消化剂，治疗消化不 良的腹胀，腹泻。 双岐杆菌利用其活性菌素拮抗外袭菌，纠正 菌群失调。 本病例无抗菌药物使用指证，不需使用头孢 克洛。头孢克洛能杀灭双岐杆菌，使双岐杆 菌失活，加重菌群失调。建议 不使用头孢克洛 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗举例十四 病史：男，30岁。高血压史2年，已婚未育 。自诉有心悸。BP：150/88，P：98 社区医生诊断：高血压 处方：美托洛尔控释片 50mg QD*7分析不合人之理：年轻男性， 已婚未育，使用B受体阻 断剂容易引起ED，建议 选用其他降压药。举例十五 病史：男，72岁。高血压20年，BP：160/90 同时患高血脂，慢阻肺，痛风关节炎。否认糖 尿病史。 社区医生诊断：高血压 处方：氨氯地平 5mg QD*7 美托洛尔控释片 25mg
