高血压合理用药指南

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1、高血压合理用药指南（高血压合理用药指南（1 1）降压药物分类利尿剂：根据药物作用的不同部位分为以下4 类： 1. 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺减少近曲小管上皮细胞内H+ 的生成 ，抑制H+-Na+ 交换，促进Na+ 排出而利尿。但近曲小管以下各段 肾小管代偿性重吸收增加，利尿作用弱，现少作利尿药使用。 2. 噻嗪类利尿剂：抑制远曲小管的Na+-Cl- 共同转运载体，影响尿 液的稀释过程，中等强度利尿。根据分子结构又可分为噻嗪型（ thiazide-type）利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）和噻嗪样（thiazide -like）利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）。这两类药物均有磺胺 基团可抑制碳酸酐酶活性

2、，其他框架结构差异大。 3. 髓袢类利尿剂：选择性地阻断髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl- 共同 转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用。 4.保钾利尿剂：螺内酯拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端、集 合管K+-Na+ 交换，排钠保钾，低效利尿作用；氨苯蝶啶直接抑制 该段的钠通道而利尿。阿米洛利抑制该段的H+-Na+ 交换而排Na+ 。降压药物分类肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（renin-angiotensin- aldosterone system，RAAS）抑制剂 主要包括ACEI、 ARB 和肾素抑制剂3 类药物。 1. ACEI 降低循环中血管紧张素（angioten

3、sin，Ang） 水平，消除其直接的缩血管作用；此外，其降压作用 还可能与抑制缓激肽降解、促进Ang1-7 的产生有关。 2. ARB 阻断通过血管紧张素转化酶（angiotensin- converting enzyme，ACE）和其他旁路途径参与生成的 Ang 与Ang 型受体相结合，发挥降压作用。 3. 肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生Ang ，降压疗效与ACEI、ARB 比较无优势，应用受限。未 在我国上市。降压药物分类钙通道阻滞剂 根据其化学结构和药理作用可分 为两大类： 1. 二氢吡啶类CCB ：主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用； 2. 非

4、二氢吡啶类CCB ：对窦房结和房室结处的钙 通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用 是二氢吡啶类CCB 不具备的。不同制剂的二氢吡啶类CCB 作用持续 时间、对不同血管的选择性及药代动力学不同， 其降压效果和不良反应具有一定差异。降压药物分类肾上腺素能受体阻滞剂 1. 受体阻滞剂 降压效应如降低心输出量、减少肾素释放 及中枢交感神经冲动等。根据对1 受体的相对选择性， 受体阻滞剂可分 为： 非选择性 受体阻滞剂； 选择性1 受体阻滞剂； 非选择性、作用于 和1 受体的阻滞剂。还可分为脂溶性或水溶性，以及具有或不具有内在拟 交感活性等类型。各种 受

5、体阻滞剂在药理和药代动力学方 面相差较大。 2. 1 受体阻滞剂 该类药物选择性阻滞血液循环或中枢神 经系统释放的儿茶酚胺与突触后1受体相结合，通过扩张 血管产生降压效应。降压药物分类交感神经抑制剂 1. 中枢性降压药 以可乐定和甲基多巴为代 表，激活延脑中枢2 受体，抑制中枢神经系 统释放交感神经冲动而降压；因降低压力感 受器的活性可出现直立性低血压。 2. 交感神经末梢抑制药 利血平阻断去甲肾 上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经 冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿 茶酚胺。降压药物分类直接血管扩张剂 代表药物为肼屈嗪，直接扩张小动脉， 降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流 量，但

6、有反射性交感神经激活作用，由于新 的血管扩张剂的出现已很少使用。降压药物概述利尿剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂噻嗪噻嗪型吲吲达帕胺、氯噻酮氯噻酮噻嗪样噻嗪样氢氯噻嗪氢氯噻嗪 、苄苄氟噻嗪噻嗪髓袢类类利尿剂剂呋呋塞米、托拉塞米保钾钾利尿剂剂氨苯蝶啶啶、阿米洛利、螺内酯酯RAAS抑制剂剂ACEI卡托普利、依那普利、培哚哚普利、贝贝那普利、福辛普利ARB氯氯沙坦、缬缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦肾肾素抑制剂剂国内无药药钙钙通道阻滞剂剂二氢氢吡啶类啶类硝苯地平、氨氯氯地平、非洛地平非二氢氢吡啶类啶类地尔硫卓、维维拉帕米肾肾上腺素能受体阻 滞剂剂 受体阻滞剂剂非选择选择性 受体阻滞剂剂选择选

7、择性1 受体阻滞剂剂非选择选择性、作用于 和1 受体的阻滞剂剂1 受体阻滞剂剂交感神经经抑制剂剂中枢性降压药压药可乐乐定、甲基多巴交感神经经末梢抑制 药药利血平直接血管扩张剂扩张剂肼肼屈嗪嗪用药原则与用药原则与规范规范利尿剂利尿剂 利尿剂用于降压已逾半个世纪。此 类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降 低心血管事件的发生率和总死亡率。 难治性高血压基础用药，最多用的是噻嗪 类利尿剂。 以此为基础组成的固定复方制剂有助于提 高降压疗效、减少不良反应、改善依从性 ，因而受到越来越多的关注。利尿剂 袢利尿剂（强效）：作用于髓袢升支粗段髓质部，抑制NaCl 的主动重吸收，导致外髓部的渗透梯度难以形成，

8、影响尿液 的浓缩过程。常用药有呋塞米、布美他尼、托拉塞米。 噻嗪类利尿剂（中效）：作用于远曲小管始端，减少NaCl 和 水的重吸收。分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两类，后者 持续作用时间更长。噻嗪型利尿剂的基本化学结构由苯并噻 二嗪环和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪。噻嗪样 利尿剂含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗。 噻嗪样利尿剂具有扩张血管作用，且为降压的主要作用。 保钾利尿剂（弱效）：分为两类，一类抑制远曲小管和集合 管的Na+-H+ 共同转运体，抑制Na+ 重吸收并减少K+ 分泌， 其作用不依赖醛固酮。代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。 另一类为醛固酮受体拮抗剂，代表药物包

9、括螺内酯和依普利 酮。利尿剂分类分类类药药 效作用部位作用机制代表药药物袢利尿 剂强 效髓袢升支 粗段髓质 部抑制NaCl 的主动重吸收 ，外髓部的渗透梯度难以 形成，影响尿液的浓缩 过程呋塞米、布美他 尼、托拉塞米噻嗪类 利尿剂中 效远曲小管 始端减少NaCl 和水的重吸收 ；噻嗪 型包括氢 氯噻嗪 、苄氟 噻嗪 ；远曲小管 始端噻嗪样 利尿剂还 具有扩 张血管作用噻嗪样 包括氯 噻酮 、吲达帕 胺、美托拉宗保钾利 尿剂弱 效远曲小管 和集合管抑制Na+ 重吸收并减少 K+ 分泌氨苯蝶啶、阿米 洛利醛固酮受 体醛固酮受体拮抗剂螺内酯、依普利 酮利尿剂主要适应人群 利尿剂适用于大多 数无禁忌证

10、的高血压患者的初始和维持治疗 ，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心 力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。利尿剂1.老年高血压氯噻酮治疗可显著降低卒中、非致死 性心力衰竭和心肌梗死的发生率。80 岁以上的高血压患者接受以吲达帕胺缓 释片为基础、必要时加用培哚普利的降压方案显 著降低了全因死亡率和致死性卒中的发生率，并 显著减少了致死性和非致死性心力衰竭的发生。 老年高血压患者对盐更敏感，且常为低 肾素活性，因此利尿剂更适合老年人。利尿剂2. 难治性高血压：盎格鲁- 斯堪的纳维亚心脏终点试验- 降压 支（ASCOT-BPLA）临床研究。在3 种降压药物基 础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg）

11、，中位 治疗时间为1.3 年，血压降低21.9/9.5 mmHg，显 著提高达标率。美国心脏协会（AHA）2008 年发表声 明：未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高 血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性 高血压的主要手段，难治性高血压患者液体容量 负荷重，利尿剂尤其是长效利尿剂对血压控制至 关重要。利尿剂3.心力衰竭合并高血压高血压伴心力衰竭患者，特别是轻 微液体潴留的患者，各国指南均推荐噻嗪类 利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体 潴留，则改用或加用袢利尿剂。嗪类利尿剂 和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利 尿效果。利尿剂4.高盐摄入人群的高血压黑人、老年人、停

12、经女性、糖尿 病、肥胖和代谢综合征患者中盐敏感者比例 较高。盐敏感性高血压属于难治性高血 压。对于此类患者，利尿剂、CCB 可作为首 选药物，盐摄入12 g/d 的高血压人群可以 考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂， 同时由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，因 此也可联合应用ACEI 或ARB。利尿剂5.其他适用人群低肾素型高血压、黑人高血压、肥 胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好 的降压效果。利尿剂禁忌症 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂； 高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗 剂； 长期大量单药治疗需注意：电解质紊乱、 糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压 等。利尿剂单药与联合治疗方案推荐

13、一般以中小剂量（如氢氯噻嗪12.5 25 mg 或吲达 帕胺1.25 或1.5 mg）作为初始治疗。 若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗血压不能达标，不建议增加剂量，应在此基础上加用ACEI/ARB 或CCB。 用药2 4 周后检测血液电解质，以后每年复查1 2次即可。 联合ACEI/ARB 治疗可降低低血钾发生率。 单纯性高尿酸血症患者，利尿剂不做首选，可作为 二、三线选择。 利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方 案。 利尿剂与CCB 联合方案更适于低肾素型高血压如多 数老年高血压患者。常用利尿剂的单药应用通用名英文药药名作用持续时续时 间间（小时时）半衰期 （小时时 ）常用剂剂量

14、氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochloroth iazide162491012.525mg，qd苄苄氟噻嗪噻嗪bendroflumet hiazide12189515mg，qd氯噻酮氯噻酮chlorthalidon e4872506025100mg，qd吲吲达帕胺indapamide24181.252.5mg，qd阿米洛利Amiloride61069510mg，qd螺内酯酯spironolacton e129613241040mg，qdbid钙通道阻滞剂钙通道是细胞膜上对Ca2+ 具有高度 选择性通透能力的亲水性孔道。Ca2+ 通过钙通道进入细胞内，参与细胞 跨膜信号转导，介导兴奋- 收缩耦联和兴

15、奋- 分泌耦联，维持细胞正常形态和功能完整 性、调节血管平滑肌的舒缩活动等。钙通道阻滞剂分类根据与血管及心 脏的亲和力分类二氢吡啶类非二氢氢吡啶类啶类维维拉帕米、地尔硫卓根据与钙钙通道亚亚 型的亲亲和力分类类L型CCB二氢氢吡啶类啶类 、苯烷烷胺类类（维维拉 帕米）、苯噻嗪类噻嗪类 （地尔硫卓）T型CCBN型CCB多通道阻滞剂剂马马尼地平、西尼地平、贝贝尼地平根据药药代动动力学 和药药效动动力学特 点分类类第一代生物利用度低，波动动大；作用持 续时间续时间 短第二代缓释缓释 或控释释第三代长长效或膜控（氨氯氯地平、拉西地 平）钙通道阻滞剂分类1. L 型CCB ： 存在于心肌细胞、窦房结、房室

16、结、骨骼 肌、血管平滑肌细胞和神经元等组织中； 介导长时间的Ca2+ 内流且失活缓慢； 心脏兴奋- 收缩耦联及冲动传导； 血管平滑肌的紧张度。 包括：二氢吡啶类、苯烷胺类和苯噻嗪类CCB 。钙通道阻滞剂分类2. T型CCB ： T 型钙通道控制自主活性细胞（如心脏起搏 细胞或丘脑神经元）的激活； 激素分泌的调节组织生长和发育； 在肾小球出/ 入球小动脉上均有分布，可以 同时扩张出/ 入球小动脉，降低肾小球内压 力，作用类似于RAAS 抑制剂。钙通道阻滞剂分类3.N 型CCB ： N 型钙通道主要分布于交感神经系统，可以 阻断去甲肾上腺素的释放。 在控制血压的同时不引起交感神经兴奋， 不增加心率，改善左室肥厚的高血压患者 左室舒张功能。 N 型钙通道也同时分布于出/ 入球小动脉， 阻断N 型钙通道同时扩张出/ 入球小动脉， 降低肾小球内压力。钙通道阻滞剂分类4.多通道阻滞剂： 同时能