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1、病例汇报病例（一 ） 患者冯*，女，22岁，陕西延安 因“间断性腹痛六年，再发伴腹泻、发热三月余”入院。2010年7月右半结肠切除术2010年6月，唐都医院肠镜诊断结肠克罗恩病？当地县医院诊断“肠结核”，泼尼松及抗结核治疗，效果不佳。2010年1月，间断性腹痛，恶心呕吐术后症状好转，开放饮食。6年来症状偶有反复，未正规治疗。病程2017-02-18第二次类克治疗症状控制不佳，水样便3-4次/天，午后发热，夜间盗汗，近一月体重下降5kg。胸CT：右肺中叶改变，考虑陈旧性病变。T-spot: (-)2017-01-23于唐都医院第一次类克治疗，一周后，出现午后发热，热峰39。2017年1月 ，腹痛
2、加剧，唐都医院诊断为“CD复发”收入我科病程入院查体 神志清，精神欠佳，双侧颈部淋巴结肿大，以左侧为甚，有轻压痛，活动度差，无红肿破溃。实验室检查 CRP (2017/02/25):35.9mg/L; Torch (2017/02/26) : 巨细胞病毒IgM(+) T-spot (2017/02/28) : 阳性（+），(T)-(N)318.4 pg/ml 结核菌痰涂片检查：阴性（-） PPD试验：阴性（-）器械检查 胸部X线（2017-02-26）：右下肺小片影，陈旧病灶可能。 颈部淋巴结B超（2017-03-01）：右侧颈部见数个低回声团，最大2.7cm*0.9cm，边界清，边缘规则，内
3、见较丰富血流。左侧见数个低回声团，最大2.7cm*1.0cm。血液科会诊考虑为淋巴结结核可能性大，暂予试验性抗结核治疗，必要时行淋巴结活检。淋巴瘤？淋巴结结核?诊断 克罗恩病 结核感染？ 营养不良 右半结肠切除术后诊疗方案 1. 肠内营养，同时予补充钙、维生素、氨基酸支持治疗 2.肠道抗炎 3.抗结核试验性治疗 4.抗病毒、抗感染体温CRPHb白蛋白WBC目前情况 精神好转，近日未见发热，大便每日两次，成形或糊样，无粘液脓血，无腹痛腹胀。目前诊疗方案 1. 营养支持、肠道抗炎 2.抗结核 3. 抗病毒、抗感染 4.补铁、维生素B12、地榆升白片 5.好转后暂予出院，择期行粪菌移植治疗病例(二)
4、： 李*，男，22岁 因“反复腹泻血便三年余，咳嗽伴发热20余天”入院。2016年12月，咳嗽伴发热，39。2016年9月11月三次类克治疗。2013年：溃疡性结肠炎。先后予常规治疗、FMT，症状反复。入我院，诊断“肺曲霉菌病”抗真菌治疗。病程目前：病情平稳病例(三)： 谢*，男，19岁 因“反复腹痛腹泻半年，加重一月余”入院。2016年7月予类克治疗。2016年1月，腹泻伴腹痛。诊断“克罗恩病”常规治疗。转至传染病院诊治肺结核。FMT治疗，复查T-spot(+), (T)-(N)49.9pg/ml，好转出院。12月26日入我院，T-spot阳性，(T)-(N):87.8,盗汗，胸片：考虑继发
5、肺结核。病程三个病例的相同点？类克 英夫利西单抗（infliximab, IFX, 商品名类克）人工合成的抗 TNF- 单克隆抗体，可促进表达 TNF- 的 T 淋巴细胞凋亡，从而减少 TNF- ，拮抗或遏制炎症的发生。风湿关节炎(RA)、 强直性脊柱炎(As)、 克罗恩病(CD)、银屑病关节炎(PsA)等疾病类克 共识推荐：应用于激素及免疫抑制剂治疗无效、激素依赖/不耐受的中重度UC 患者及中重度 CD 患者的诱导缓解及维持治疗。 病情难以控制的高危 CD ，推荐早期积极治疗，直接给予IFX，利于改善预后。类克：有效性1. Jahnsen J et al. Expert Rev Gastro
6、enterol Hepatol 2015;9(suppl 1):4552 2. Gecse K et al. J Crohns Colitis 2016;10(suppl 1):S43 临临床缓缓解率挪威Jahnsenet al. /78名IBD（第14周）Gecse et al./ 291名IBD患者（第54周） CD79%46.7%UC56%46.3%类克：有效性Park SH et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9(suppl 1):3544 韩韩国, Park et al. 报报道临床缓解率黏膜愈合率CD80.6% % (25 /3
7、1) 瘘管型：50% （2/4） 66.7% UC45.5% (5 /11)类克对瘘管型 CD维持缓解，促进闭合Sands 等通过多中心随机对照研究，纳入282 例瘘管型 CD 患者，使用IFX第 54 周时， 治疗组的瘘管闭合率显著高于安慰剂组( 36% 对 19% ) 。 Sands BE et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn s disease J. N Engl J Med, 2004, 350 ( 9): 876-885 类克促进 CD 黏膜愈合Hanauer等分析了 IFX 对 CD 黏膜愈合的作用，
8、显示治疗第 54周时黏膜愈合率为 44% 。Hanauer SB et al; Maintenance infliximab for Crohn sdisease: the ACCENT randomised trialJ. Lancet, 2002, 359 ( 9317): 1541-1549 类克CD接受类克同时使用肠内营养，可提高临床缓解率。一项mata分析显示，使用IFX联合特定肠内营养治疗CD，临床缓解率为69.4% (109 of 157 )，单纯使用IFX的临床缓解率为45.4%(84 of 185 )。 Andersen V et al. Potential Impact o
9、f Diet on Treatment Effect from Anti-TNF Drugs in Inflammatory Bowel Disease. Nutrients. 2017 Mar 15;9(3). 类克：安全性 Gecse et al. 1.全国范围的前瞻性研究显示, IFX后30周，不良事件发生率17.1% 主要包括 6.7% 输液反应、5.7% 感染。 一项纳入291名使用IFX的IBD患者的大型队列研究2表明， IFX后随访一年，患者输液反应发生率为7.5% ，感染发生率为6.8% 。 1. Gecse KB et al. J Crohns Colitis 2016;10
10、:133140.2. Kang YS et al. Dig Dis Sci 2015;60:951956 类克禁忌症 1. 感染：活动性感染；慢性感染，近期有严重感染或机会性感染病史。其中，在我国要特别注意结核分枝杆菌感染（包括活动性结核病和隐性结核分枝杆菌感染）和乙型肝炎病毒感染。 2.恶性肿瘤（包括现症和既往史） 3.充血性心力衰竭 4. 神经系统脱髓鞘病变禁忌症 5. 对鼠源蛋白成分过敏 6. 妊娠期 7. 近七个月内接受过活疫苗接种 8. 肠腔CD合并纤维狭窄性梗阻，且不伴有炎性反应活动证据（如CRP升高）常见不良反应 输液反应; （3%-10%） 迟发型变态反应（1%-2%） 出现自
11、身抗体（15%-40%）及药物性红斑狼疮（1%） 感染（36%） 恶性肿瘤或淋巴瘤( 长期使用 IFX 是否会增加发生风险，目前尚存争议) ; 其他不良反应，如肝肾功能损害、 白细胞减少等 。 感染 机会性感染可涉及全身几乎所有器官 感染微生物包括：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 研究显示：发生在IFX治疗中的感染，更多见于同时使用糖皮质激素者结核分枝杆菌 1. 动物试验表明：TNF-a可促进肉芽肿生成，限制结核杆菌（及荚膜组织胞浆菌、产单核细胞李斯特菌）生长。 2. IFX可导致隐性结核分枝杆菌感染激活。 3. 应用IFX前必须对活动性及隐性结核感染彻底排查。 4. 用药期间定期监测。 Qiang Wang et al. Experimental and therapeutic 12: 1693-1704, 2016 乙型肝炎病毒 应用IFX前应常规检查血清HBV标志物及肝功能，并对HBsAg阳性者定量检测HBV-DNA，予抗病毒治疗。总结 IFX在炎症性疾病的治疗中疗效和耐受性较好 , 但也可引起多系统的短期、长期的不良反应。 在应用时 , 应重视详细的病史采集 , 注意患者教育 , 关注输液过程中及其后各系统不良反应的监测 , 并对可能发生的不良反应做出迅速有效的干预处理。谢谢！
