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1、激素在重症肌无力中的合理应用激素在重症肌无力中的合理应用 中山一院神经内科 张成一、激素应用概述历史：Simon1935年首次应用肾上腺皮质 激素治疗重症肌无力。优点：有效缺点：早期一过性加重，长期大剂量应用 有严重副作用，因而经历了否定、肯定、再否 定、再肯定的历程；现在是公认的治疗MG的 常规疗法二、MG的发病机理：获得性自身免疫性骨骼肌突触获得性自身免疫性骨骼肌突触 后膜乙酰胆碱受体病后膜乙酰胆碱受体病三、激素的作用机制1.一般剂量抑制细胞免疫反应，T淋巴细胞数 目减少；2.大剂量抑制体液免疫反应、B淋巴细胞分化 成浆细胞的过程受抑制，使抗体合成减少， IgG、抗AchR受体下降；3.使
2、胸腺、淋巴结、脾脏缩小； 4.抗原抗体刚起反应时，激素的免疫抑制作用 更大，故MG患者使用激素越早越好；三、激素的作用机制5.激素对细胞浆内的激素受体结合而改变细 胞功能。激素受体多的细胞对激素敏感，少 则不敏感。激素受体位点的多少有个体差异 ，因此同种类、同剂量的激素对不同的MG 患者的疗效差异较大 ，6.激素不能清除胸腺内的始动抗原（肌样 细 胞上的AchR），故停药后常复发； 7.大剂量激素可抑制突触前Ach的释放，因此 在免疫抑制作用尚未发生效果的早期治疗阶 段常会出现一过性加重现象 。四、激素应用的适应症四、激素应用的适应症 1.各型MG病人病程越短效果越好，眼肌 型疗效最佳 ;2.
3、不愿做胸腺手术的老人与小儿应首选; 3.术前先用激素疗法使症状最大改善，达 到停用或少用抗胆碱酯酶剂而生活可以 自理，再做胸腺切除术，则术后效果更 好,可避免术后危象 五、激素的用法五、激素的用法 一.渐减法（下楼法）大剂量冲击逐渐渐减小剂量维持二.渐增法（上下楼梯法） 小剂量开始渐增大剂量冲击渐减 小剂量维持 大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）:v用法:1.强的松 60-80mg/日，晨顿服，一直到临床症状恒定地改善，并不需用到最大改善，因最大改善常发生在激素减量过程中，或减为维持量后2.甲基强的松龙 1000mg/d ivgtt，连续3-5天。地塞米松10-15mg/d ivgtt，
4、5-7天，地塞米松8mg ivgtt， 5-7天，强的松60mg qd，每晨顿服，一直到病情恒定改善，再逐渐减量 v 时间:大多数病人需冲击1-2个月（90%），或3-4个月（10%）。根据不同患者对激素的不同反应决定大剂量时间的长短，短则几天，长则数月，需个 体化大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）:连续使用60天的大剂量而毫无改善者是对激素无效。 我们 的经验是如连续大剂量冲击1个月仍无改善者应 迅速合用环 磷酰胺、硫唑嘌呤。在2个月内98%有效 。逐渐减量： 1.症状稳定改善4-5天即可逐渐减量，每月减强 的松5mg，经3-6个月减至维持量 2.减量速度因人而异，对开始改善时间早且症
5、 状改善速度快的病人，其减量速度可稍快，反之 亦然 小剂量维持法：1.用法：当患者达到完全缓解或最大改善时，将强的松 缓慢减至维持量，即足以维持完全缓解或最大改善的最小剂量，平均为35mgqod 或15mgqd。（小儿5mg qd），维持1-2年若症状无复发则试停。2.优点：出现疗效快，平均13.2天（12小时-60天） 3. 缺点：一过性加重达50%，对型和A型较适用，出现一过性加重少渐增法（上下楼梯法）小剂量开始渐增大剂量冲击渐减小剂量维持方法：开始先用强的松15mg/日，以后每2-3天增加5mg。一直增至50mg/日，连用1-3个月，然后改为100mg qod，连用6-12个月，再逐渐减
6、量，每月减5mg，减至5-15mg/日，连用1-2年 优点：出现一过性加重少，无一例发生危象。 缺点：起效较慢，有一个月渐增过程。 六、严重付作用的防治六、严重付作用的防治 1.早期一过性加重 2.类固醇溃疡病 3.类固醇糖尿病 4.类固醇精神病 5.骨质疏松 6.股骨头缺血性坏死 早期一过性加重早期一过性加重 概况：大约37-75%出现早期一过性加重，时间多在治 疗后第1-21天，持续时间为1小时。加重现象是由于大 剂量激素可抑制突触前膜Ach的释放 。防治措施：l不同类型的MG患者用不同的给药方法：轻型患者（ 型和A型）用大剂量渐减法，很少或不出现一过性 加重。重型患者用小剂量渐增法。l继
7、续用抗胆碱脂酶剂，若加重则加其剂量和次数。 积极补充钾剂和钙剂；钾剂能改善膜电位，钙剂能 促进Ach的释放，改善临床症状。用10%葡萄糖酸钙 10ml 静注，Bid，可使一过性现象减轻。 类固醇溃疡病类固醇溃疡病 1.概况：胃溃疡、胃穿孔、消化道大出 血，发生率0.4-18%。2.防治措施： 有溃疡史者慎用； 并用抗酸剂； 并有蛋白同化激素苯丙酸诺25mg im每 周一次。 定期查大便潜血，必要时手术。类固醇糖尿病类固醇糖尿病 l1.概况：激素可对抗胰岛素的降糖作用， 可引起糖尿病。血糖升高在用药后2-3月 出现l2.防治措施：l治疗前后定期检查血糖l低糖饮食l血糖升高时并用降糖药类固醇精神病
8、类固醇精神病 l1.概况：常出现欣快、失眠、不安、谵妄 。偶引起抑郁、焦虑、恐怖、躁狂、妄 想。常有精神病家族史。多在用激素后 15-30天发病2.防治措施： 严重抑郁则减量及抗抑郁剂治疗 躁狂则给氯丙嗪、氯氮平 碳酸锂可预防用药 骨质疏松骨质疏松 1.概况：激素有抗VitD的作用，并抑制骨细 胞的活动，减少蛋白质和粘多糖的合成， 使骨基质形成障碍，引起骨质疏松，尤其 是老人，好发于胸椎、腰椎和骨盆。2.防治措施： 加用VitD 和钙剂 雌性激素和睾丸酮能促进钙盐沉积 老人避免长期用激素 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 1.概况：大剂量激素治疗MG出现者为1-4%，其发生与头3个 月激素的用
9、量有关。髋关节痛、活动受限，X片可确诊。 2.发生机理：骨质疏松血脂增高骨内微血栓形成股骨 头髓腔内压增高，最后导致股骨头缺血坏死 3.防治措施： 骨盆X片检查，尽早发现有无骨质疏松 已发生骨质疏松者停用或少用激素 大剂量冲击症状缓解4-5天即减量 有髋关节痛者者宜X片检查，一旦发现股骨头坏死须停激素 ，改用免疫抑制剂，避免负重，防止股骨头塌陷 对老年宜早期使用改善微循环药，如低右、肠溶Asprin 预防性给予VitD和钙剂，防止骨质疏松 股骨头减压术 七、其它疗法七、其它疗法1.免疫抑制剂2.血浆交换疗法 3.大剂量静注免疫球蛋白 4.胸腺治疗 l 免疫抑制剂：1.环磷酰胺：适用于皮质类固醇
10、无效、不能耐受,复发及胸腺切除术效果不佳者。大剂量冲击（抑制体液免疫）：1000mg ivgtt 5日1次,连用10-20次。200mg im qod，总量10g-30g。 小剂量长期疗法（抑制细胞免疫）：100mg qd，总量 10g。总量越大、疗程越长、疗效越好。 2.硫唑嘌呤（主要抑制T细胞功能）： 儿童 1-3mg/kgd， 连用1-11年。 成人 200mg/d， 长期使用 3.环胞菌素（抑制细胞、体液免疫） 6mg/kgd，2周症状改善，维持1年。 副作用：恶心、感觉异常、心悸、肾中毒血浆交换疗法：1.概述：清除血中抗AchR抗体及免疫复合物，起 效快，但不持久，疗效维持1周-2个
11、月，随抗体水平 升高而症状复现，使用于危象或难治性MG。2.方法：取全血分离去血浆，在将血细胞与新鲜正 常血浆一起回输。每小时交换1000ml，再次换血浆 2000-3000ml，隔日1次，3-4次为1疗程。对老人、儿 童由于血液动力学不稳、低血压性休克、血管道路难 以保持者受限。l 大剂量静注免疫球蛋白：1.概述：外源性IgG使AchR抗体的结合功能紊 乱，即免疫调节作用；同时，血浆C3活性降低， 减轻了免疫反应。65%的病人有效。2.用法：400mg/d，iv5天 胸腺治疗1.胸腺切除:去掉胸腺上皮样细胞表面的抗原决定簇（AchR ）、 Ach致敏的T细胞、分泌AchRab的B细胞。术 后半年 内病情波动，2-4年渐稳定，术后常需服药， 一般时 间（2-4年）。胸腺增生的年轻女性效果好。 胸腺瘤 效果差。2 胸腺放疗：3 胸腺肽：双向调节人体免疫功能
