《东方学院学生讲课躯干骨折》由会员分享，可在线阅读，更多相关《东方学院学生讲课躯干骨折（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、4药物治疗 (1)早期：外伤性截瘫的早期，多为瘀血阻滞，经络不 通，宜活血祛瘀、疏通督脉兼以壮筋续骨，方用活血祛 瘀汤加地龙、丹参、穿山甲、王不留行等，或用补阳还 五汤加减。 (2)中期：受伤23个月以后，因督伤络阻多属脾肾 阳虚，宜补肾壮阳、温经通络，方用补-肾壮阳汤加补 骨脂、穿山甲等。 (3)后期：血虚风动，呈痉挛性瘫痪，宜养血柔肝、镇 痉熄风，方用四物汤加蜈蚣、全蝎、廑虫、钩藤、伸筋 草等。气血两虚者，应予以补益之品，方用八珍汤、补 中益气汤或归脾汤加减。另外针灸也可促进神经恢复。 除中药治疗外，目前较成熟的已用于临床的药物为甲基 强的松龙，伤后8小时内应用，越早越好，可减轻脊髓 水肿
2、，稳定细胞膜的完整。20甘露醇快速静滴，可 减轻脊髓水肿。 除上颈髓损伤可致病人很快死亡外，脊 髓损伤后呼吸肌麻痹、呼吸道及泌尿系 感染、褥疮等，都是截瘫早期的常见并 发症和死亡的主要原因。因长期截瘫导 致的心肺肾功能不全、慢性消耗营养不 良等则是截瘫后期的常见并发症及主要 死因。从受伤发生截瘫的急救运送之时 起，直至其恢复期中，都应积极预防及 治疗并发症，而且预防重于治疗，才能 使患者顺利康复。 5预防和治疗并发 症 强调损伤患者的康复应从伤后之日开始。早期练功可 促进全身气血流通，加强新陈代谢，提高机体抵抗力 ，防止肺炎、褥疮、尿路感染等并发症，是调动患者 主观能动性去战胜截瘫的一项重要措
3、施。被动活动肢 体可防止肌肉挛缩、关节僵硬，未瘫肌肉的主动锻炼 对防止肌肉萎缩是十分重要的。由于患者存在不同程 度的肌肉瘫痪，其每一个动作和做每一件事，都要经 过训练及锻炼才能逐步学会，经过康复治疗的截瘫患 者能够逐渐生活自理，参加工作及进行体育锻炼等社 会活动。现代康复治疗已经是截瘫治疗过程中很重要 的、不可缺少的一个组成部分。6练功活 动预防与调护 应建立与遵守安全防范规章制度，尽可能 避免发生外伤性截瘫。一旦发病，脊髓损 伤的一系列并发症不仅给患者日常生活带 来很大不便，也是危及其生命的严重问题 ，因此，调护的重点在于积极主动地预防 并发症的发生，及早发现并加以治疗。1排尿障碍及泌尿系感
4、染-1排尿的脊髓反射中枢位于S2-4，即脊髓圆锥内，受大脑皮层高级中枢的控制 。 当骶段脊髓以上完全损伤时，病人可出现反射性膀胱，这是一种非抑制性 、高张力性膀胱，少量尿液即能触发不同强度的膀胱逼尿肌收缩，病人呈反 射性 尿失禁。即间歇性不自觉地反射性排尿而不能自主。但病人常凭经验，发现 如 会阴部、外生殖器、肛门、耻骨上或大腿内侧的刺激点可引起反射，故能稍 加 控制。而脊髓圆锥或骶神经根损伤时，可出现自律性膀胱，由于逼尿肌无力，只能 通过用手挤压腹部增加腹压，才能排出尿液，放松后排尿即停止。 当感觉神 经损伤严重及尿道外括约肌、盆底肌肉瘫痪时，可造成压力性尿失禁，哭笑 、咳嗽、喷嚏致腹压增加
5、时，均可引起尿失禁。由于患者残余尿增多及导尿 等操作影响，易引起泌尿系感染，主要致病菌是大肠杆菌、变形杆菌和绿脓 杆菌等革兰阴性杆菌，偶有金黄色葡萄球菌、链球菌等革兰阳性球菌感染。当残余尿液沿输尿管逆流时，可引起上尿路高度扩张，肾盂积水，日 久会造成 肾功能损害。排尿障碍治疗的主要目的是改善排尿状况，减轻日常生 活中的不 便，使病人在不用导尿管的情况下有规律地排尿，没有或只有少量残 余尿，没 有尿失禁，防止泌尿系感染，恢复膀胱正常机能。最常用的方法是留置Foley尿管并间断开放排尿。导尿时应严格无菌、 轻柔操作,避免损伤尿道.导尿管的开放夹闭应间隔46小时，使膀胱习惯于节律 性充盈与排空，有助
6、于反射性收缩机能的恢复。在上运动神经元性瘫痪，反射性膀胱逐渐形成后，应使病人注意膀 胱充盈的先兆，如血压升高，心率加快，头面部出汗，面色潮红等， 并使病人寻找能引起反射性排尿的“扳机点”，经常定时刺激，训练排尿。对下运 动神经元性瘫痪，则训练其定时用力屏气 用手协助增加腹压 以利排尿。严格无菌及轻柔导尿，积极训练,尽快建立反射性排尿机能 ，尽早拔出导尿管是预防感染的重要措施。在留置导尿管过程中，应 注意抬高床头，以利尿液引流到膀胱，减少尿液逆流引起肾盂扩张等。每天饮水量应保持在2500mL 以上，排尿增多有机械性冲洗作用. 有感染者每天用无菌生理盐水或加用敏感抗 生素冲洗膀胱12次。中药应利水
7、通淋，清热解毒，选用八正散、导赤散加 减，同时全身应用敏感抗生素。1排尿障碍及泌尿系感染-22呼吸困难及肺部感染 是颈髓损伤患者最常见的并发症，由于肋间肌瘫痪，使潮 气量和肺活量明显降低，加之咳嗽力量较弱，难于清除气 道内的分泌物，发生限制性或混合性呼吸障碍，导致缺氧 ，并可引起肺部感染、肺不张：防治方法包括：注意保暖 ，预防感冒，坚持每2小时为病人翻身一次，同时轻轻叩 击背部及胸廓，协助病人排痰。鼓励病人深呼吸、咳嗽及 咳痰，选用有效抗生素及a-糜蛋白酶混合雾化吸人。经常 变换体位，借助重力将特殊肺段中的分泌物引流出来。对 于高位截瘫者，可行气管切开，使用呼吸机辅助呼吸，此 时应注意氧气湿化
8、及吸痰，加强呼吸机管理。3褥疮 是截瘫病人的常见并发症，面积较大、 坏死较深的褥疮，可使患者丢失大量蛋 白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血 症，还可继发感染引起高烧、败血症等 。 (1) 褥疮发生的原因：脊髓损伤平面以下感觉障碍，缺少正常保护性反 应，受压组织缺血坏死，以及被褥潮湿、皮肤过度摩擦等是促使褥疮 发生的重要原因。褥疮最易发生于身体骨性突起的部位，如足跟、骶 尾部、枕部、肩胛区、大粗隆、内外踝、腓骨头、坐骨结节区及肘部等处 。 (2) 褥疮的临床分度：I度，局部皮肤红肿可有硬结或表皮糜烂，有少量渗 出； 度，局部皮肤呈紫红色，水泡形成或皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累 及； 度，皮肤溃
9、疡深达皮下组织，累及筋膜和肌肉但深层骨组织未受累； 度，坏死深达骨组织，伴有骨坏死和骨感染。 (3) 褥疮的防治：预防褥疮发生的主要措施包括定时翻身，防止皮肤长时间受 压， 保持被褥清洁干燥，适当按摩保持皮肤血运正常。改善营养状况。对于I一 度 褥疮，可同时应用50酒精红花浸出液、1甲紫外涂，每天用红外线照 射1 2次，每次2030分钟。度褥疮，应用外科手术方法切除坏死组织 ，充 分引流，促使肉芽组织生长，或用皮瓣、肌皮瓣移植修复创面。3褥疮4便秘及腹胀 脊髓损伤后，肠蠕动减慢，直肠平滑肌松弛，肠内容物水 分过多吸收，而引起严重便秘由于毒素被吸收病人可 有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。胸
10、腰部脊柱骨 折脱位时腹膜后血肿使副交感神经机能受到抑制，出现 肠扩张，肠蠕动减少，甚至导致麻痹性肠梗阻等。对于便 秘较重者可口服缓泄剂，如番泻叶6-9g代茶饮，大黄片、 麻子仁丸等口服，也可用生理盐水或肥皂水灌肠，有利于 粪便排出。患者每天定时取坐位，按压下腹部及肛门，刺 激排便，养成定时排便习惯。对腹胀明显者，可服用木香 顺气汤或应用胃肠减压、肛管排气等方法处理。骨盆骨折骨盆的解剖骨盆是由骶骨、尾骨和两侧髋骨 连接而成的坚强骨环，形如漏斗 。 两髂骨的耳状面与骶骨的耳状面 构成骶髂关节，关节面粗糙不平 ，但彼此嵌合非常紧密，有骶髂 前韧带、骶髂后韧带和骶髂骨间 韧带加强连接。 两侧耻骨借纤维
11、软骨性的耻骨盘 相连，有耻骨上韧带和耻骨弓状 韧带加强。 骨盆上连脊柱，支撑上身的体重 ，同时又是连接躯干与下肢的桥 梁，是负重的重要结构。 人体站立时重力通过髋臼向上 ，经骶髂关节传达到骶骨，称为 骶股弓。 而在坐位时重力则由坐骨结节 经坐骨体、骶髂关节传达到骶骨 ，称为骶坐弓。耻骨联合将骶坐 弓和骶股弓连接构成一个闭合三 角形系统，使之更加稳定骨盆的两个承重主弓 骶股弓及其副弓；骶坐弓及其副弓 骨盆外面有臀大肌 、臀中肌、臀小肌 附着。股直肌起于 髂前下棘，在耻骨 支、坐骨支及坐骨 结节处有内收肌群 附着。这些肌肉的 急骤收缩均可引起 附着点的撕脱骨折 ，同时也是骨盆骨 折发生移位的因素
12、之一。骨盆的解剖 骨盆对盆腔内的膀胱、直肠、输尿管、尿道以及女性 的子宫和阴道等脏器和组织起保护作用。 由于骨盆内有着丰富的交织成网的血管系统，组织间 隙疏松。故外伤后可致大量出血，极易发生休克。随 着现代化工农业和高速交通的发展，高能量损伤引起 的骨盆骨折的发生率也在迅速增高，而且往往是多发 性损伤的重要方面。 在因交通事故死亡的伤员中，骨盆骨折是第三位的死 亡原因，其中与骨盆骨折相关的失血性休克、脏器破 裂后严重感染、脂肪栓塞和DIC是其早期死亡的主要因 素。病因病机 骨盆骨折多由强大外力直接作用所致， 根据致伤暴力作用方向和部位不同可分 为五种类型1侧方压缩型 外力作用于骨盆侧 面，使伤
13、侧骨盆向 中线旋转，造成单 侧或双侧耻骨支骨 折，或耻骨联合交 错重叠，髂骨翼骨 折内旋移位，或骶 髂后韧带断裂，而 骶髂前韧带保持完 整，出现骶髂关节 旋转性半脱位。也 可发生骶髂后韧带 附着处的髂骨后半 部骨折，该骨折块 留在原位，称为半 月形骨折。侧方压 缩型损伤的特点是 骶髂前韧带完整， 在内旋位是不稳定 的，而在垂直平面 上是稳定的。2前后压缩型前后方向暴力挤压骨盆，使 骨盆以骶髂关节为轴向两侧 分离，故又称“开书本”样损 伤。 其特点是耻骨联合分离或耻 骨支骨折，骶髂前韧带断裂 ，而骶髂后韧带保持完整， 骶髂关节向外旋转性半脱位 ，或髂骨翼骨折向外旋转移 位。 该型损伤的特点是骶髂
14、前韧 带断裂，而骶髂后韧带完整 ，在外旋位是不稳定的，但 在垂直平面上是稳定的。当 持续的外旋暴力超过了骶髂 后韧带的屈服强度，可导致 完全的半骨盆分离，此时就 不再是开书型损伤，而是最 不稳定的骨盆骨折。前后伤 力造成骨盆外旋，使骨盆内 软组织、血管及神经受到牵 拉撕裂，而出现内脏损伤、 盆腔内大出血和腰骶神经丛 损伤。 由高处跌落双下 肢着地后，骨盆 受到上下方的剪 切暴力致伤。表 现为耻骨联合分 离、耻骨支骨折 ，骶髂关节纵向 分离脱位，或骶 骨孔处的纵向骨 折、骶髂关节髂 骨侧的纵向骨折 ，其特征是半侧 骨盆向头侧的纵 向移位。3垂直压缩型 由多种不同方向的暴力混合造成骨盆的多发性骨
15、折和多方向 移位。4混合型5撕脱性骨折由于肌肉急骤收缩所致，多发生于青少年剧烈运动 过程中，如起跑、跳跃时，尤以髂前上、下棘和坐 骨结节撕脱骨折常见。该损伤不影响骨盆环的完整 和稳定，但骨折块往往移位较大，局部软组织撕裂 较明显。诊查要点 外伤史 ：多为交通事故、重物压砸或高处坠落等高 能量外力所致。要了解受伤时间、受伤方 式、受伤原因及作用部位等。注意了解伤 后大小便情况，女性病人要询问月经史和 是否妊娠等。2临床症状和体征 (1)全身情况：由于致伤暴力强大，可能同时有颅脑、胸部 和腹部脏器损伤，出现意识障碍、呼吸困难、紫绀、腹部 疼痛、腹膜刺激症状等。骨盆骨折易造成大出血，出现面 色苍白、头晕恶心、心慌脉速、血压下降等失血性休克的 表现。 (2)骨折的症状和体征：骨盆局部疼痛肿胀、皮 下瘀血和皮肤挫擦伤痕，均提示有骨盆损伤的可能。按顺 序触按髂嵴、髂前上棘、髂前下棘、耻骨联合、耻骨支、 坐骨支、骶尾骨和骶髂关节在骨折处压痛明显，髂前上 、下棘和坐骨结节撕脱性骨折，常可触及移位的骨折块， 下肢因疼痛而活动受限，被动活动伤侧肢体可使疼痛加重 ，无下肢损伤而两下肢不等长或有旋转畸形。3特殊检查 (1) 骨盆分离挤压试验阳性，说明骨盆骨折，骨盆环完整性被 破坏。 (2) “4”字试验阳性说明骶髂关节损伤。 (3) 直腿抬高试验：患者自己缓慢将下肢平抬，引发骨盆部疼痛
