《胸腔积液大讲课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸腔积液大讲课（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸腔积液(pleural effussion)浙江省中山医院呼吸科 刘文兵 概述胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔 隙，正常情况下其内只含有少量液体约 1015ml，起到润滑作用，其产生和吸 收处于动态平衡中，任何病理原因加速 其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。1胸腔积液的定义23病因 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如 充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔 静脉受阻等形成漏出液二、胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸 膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病 、胸膜肿瘤 形成渗出液4三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病等， 形成漏出液 四、胸膜淋巴引流障碍 如癌性淋巴 管阻塞、淋巴管发育异常等，
2、形成 渗出液 五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破 裂，前者导致血胸、后者导致乳糜 胸5胸腔积液渗出液漏出液结核性胸炎恶性胸腔积液肺炎旁胸腔积液脓胸全身因素低蛋白血症充血性心力衰竭缩窄性心包炎上腔静脉受阻肺栓塞6渗出液诊断标准lLight标准：- 胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5- 胸腔积液LDH/血清LDH 0.6- 胸腔积液LDH的绝对值200U/L或血 清高限的2/3l比重 1.018l蛋白定量3g/L7渗出液产生机制l胸膜毛细血管通透性增加l淋巴引流障碍l损伤所致胸腔内出血8漏出液产生机制l胸膜毛细血管内静水压增高l胸膜毛细血管内胶体渗透压降低l胸膜腔负压增加9临床表现l l症状：可有发热、胸
3、痛、胸闷、心悸等症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等l l体征：依胸液量不体征：依胸液量不症状：呼吸困难咳嗽、胸痛、发热、乏力l体征：积液体征l超声波：敏感，定位准确，评估积液量， 寻找 穿刺点l影像学检查：10影像学表现11影像学表现12影像学表现13影像学表现14影像学表现15B超的价值l定位l观察胸膜腔的病变l引导穿刺、活检16l胸膜病变l发现其他相关病变（肿瘤、间质病等 ）l引导活检CT的价值17诊断胸腔积液的诊断步骤一 般包括如下几个方面 （一）明确有无胸腔积液（二）明确胸腔积液的性质明确胸腔积液是漏出 液还是渗出液18胸腔漏出液和渗出液的特点 漏出液 渗出液 胸水外观 透明清亮 混浊
4、 静置不疑固 易凝 白细胞数 500106/L 比重 1.018 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L PH 7.3 200u/L19渗出液Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项 即为渗出液： 1）胸液/血清Pr0.5; 2)胸液/血清LDH0.6; 3)胸液LDH血清正常值高限的2/320有核细胞l渗出液：500106/L - 单核细胞为主：结核性、肿瘤- 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓 塞、急性胰腺炎、结结核性早期- 嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸- 浆细胞：多发性骨髓瘤l漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情 况，应考虑其他
5、诊断。21RBCl淡红色：5109/L，（结核或肿瘤）l肉眼血性：100109/L，（创伤、肺梗死、肿 瘤）22其它细胞l恶性胸腔积液： 40-90% （+）lLE细胞：SLE23胸水生化l蛋白：- 含量、胸液/血清比值- CEA: 20g/L，或胸液/血清比值1，提示恶性胸 液- 铁蛋白：增高，提示恶性胸液lLDHl葡萄糖：- 低糖：胸水葡萄糖45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20 胸膜活检阳性率60- 80 PPD强阳性33肺炎旁胸水及脓胸 l胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老 人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和 有基础肺病者比例更高一些。l大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于 社区获
6、得性肺炎。l医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆 菌存在时预后差。l外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%34肺炎旁胸水及脓胸 l类肺炎性胸膜炎l 肺炎、肺脓肿和支气 管扩张引起的胸腔积 液，细菌、病毒、支 原体、真菌l 原发病临床特点l 胸痛l 积液量少渗出液，中性粒细胞明 显升高，葡萄糖和 PH下降脓胸（ empyema),WBC1000 0x106/L，葡萄糖 20g/L, LDH500U/L 脱落细胞学检 查阳性率？36胸腔积液的治疗l结核性胸膜炎l 抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连； 减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功 能。l 尽量抽尽，每周2-3次，首次700 -800ml，以后每次1
7、000mll 抗结核药物l 糖皮质激素？37胸腔积液的治疗l类肺炎性胸膜炎治疗原发病多数无需抽液脓胸：引流38胸腔积液的治疗l恶性胸腔积液治疗原发病控制胸水生长：引流胸水胸腔内注入-抗肿瘤药免疫调节剂粘连剂39恶 性 胸 液l全身化疗l胸腔内注入化疗药物l胸腔内注入生物免疫调节剂l局部放射治疗l胸膜固定术：四环素、滑石粉等40脓胸治疗原则l选择敏感抗生素，全身及胸腔内 局部给药l反复抽脓、冲洗、或闭式引流l手术l支持疗法41胸腔穿刺注意事项l首次抽液不超过700ml l以后抽液量不超过1000ml/次 l过多或过快抽液可能诱发肺水 肿 l肺水肿处理：吸氧、皮质激素 、利尿剂 l胸膜反应处理：停止抽液、平 卧、肾上腺素皮下注射 l。 424344
