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1、冠心病病人的 非心脏手术麻醉南方医科大学珠江医院麻醉科陈宝莲2010-11-29必要性：v随着生活水平的日益提高，冠心病(coronary heart disease，CHD)患者行非心脏手术人数 愈来愈多，手术种类愈来愈广，此类麻醉有 时比心脏手术麻醉更难处理，围术期心脏事 件的发生率增加。因此麻醉医生有必要了解 病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血 管系统的影响，在麻醉前做出全面评估，选 择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。冠心病病理生理 v 心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安静状态下心肌 组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌 氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧 。正常
2、冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧 增加45倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉 痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的 冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心 肌缺血。 冠心病病理生理 v影响心肌氧供需平衡的主要因素 降低氧供因素 增加氧需因素降低冠脉血流降低冠脉血氧 含量心动过速 舒张压降低 冠脉痉挛贫血 动脉低血氧 氧离曲线左移交感张力增加 心动过 速 收缩压升高心缩力增强围术期可能出现的心血管事件主要包括：v心肌梗死v不稳定性心绞痛v充血性心衰v心律失常围术期心脏事件发生原因v可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大 储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时 ，冠脉循环不能
3、相应提高血流量，则会产生 相对的心肌缺血。同时，围手术期间交感神 经处于兴奋状态，使患者的心率加快；术中 大出血、术中和术后的大量补液及术后感染 等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加 ，加重心肌缺血。冠心病危险因素评估 v心脏危险指数：目前普遍采用的是Goldman计分法 参数计分病史急性心肌梗死6月10年龄70岁5体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰征象11明显主动脉瓣狭窄3心电图手术前最后一次心电图 示心律失常（不包括窦性心律及房 早）7频发 室早5次/分7一般内科情况差PaO26.7kPa（50 mmHg） ,k+18mmol/L（ 50mg/dl）,Cr265.2mol/L（3.0m
4、g/dl）,SGOT升高， 慢性肝病征及非心脏原因卧床 3腹腔内，胸腔内及主动脉手术 3急诊手术 4总计 53冠心病危险因素评估Goldman分级机各级病人非心脏手术后并发症及死亡率:分级 计分 明显的非致命性并发症发生率 死亡率级 0-5 0.7% 0.2% 级 6-12 5% 2%级 13-25 11% 2%级 26 22% 56%冠心病危险因素评估Goldman计分v累计分数13-25分，相当于心功能级，术前如进 行充分准备，病情获得改善，麻醉和手术安全性可 提高。v累计分数26分，心功能级，麻醉和手术必然存 在较大风险，围术期死亡的病人中半数以上发生于 此组。v注意：计分中有28分可通
5、过适当的术前准备或暂缓 手术等待病情获得改善后就可以减少麻醉和手术危 险性。冠心病危险因素评估2000年美国ACC/AHC提出了心脏病人进行非 心脏手术围术期心血管评价指南，指南从病 人存在的心血管危险因素、拟行手术应激大 小、病人体能状态等多方面综合评估病人的 麻醉风险。冠心病危险因素评估 一、增加围术期心脏风险的危险因素：v高危因素：不稳定性冠脉综合征、通过临床症状或无创检查发现的近期心梗、不稳 定型或严重的心绞痛、失代偿性充血性心衰、严重心律失常、高度房室 传导阻滞、心脏病基础上的症状性心律失常、未控制室率的室上性心律 失常、严重的瓣膜病v中危因素：v轻度心绞痛、心肌梗死病史（病史或病理
6、性Q波）、代偿性充血性心衰 或心衰史、糖尿病v低危因素：v高龄、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变）、非窦性 心律（如房颤）、有脑血管意外史、未控制的高血压 冠心病危险因素评估临床评估： 急性充血性心力衰竭（CHF） 常是围术期最危险因素 心肌梗塞至手术的时间既往认为近期心肌梗塞尤其是36个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大， 但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在68周之内行手术其危 险性增加。 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加34 倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛， 运动负荷
7、试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急 则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风 险大。 冠心病危险因素评估v临床评估：v糖尿病v糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神 经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心 血管检查。 v高血压v是CHD、心衰、脑卒中的高危因素 。高血压病人术中易发生血压波动和 心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。 v冠脉造影v证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人，即使无心 肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%，但如非
8、心脏手术 前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到 1%以下。冠心病危险因素评估二、体能状态：v通过对病人日常生活能力的了解，从而评估 病人的最大能力，现用代谢当量水平（METs ）示：v1 MET是休息时的氧耗量，如四十岁男性， 体重60kg，分钟氧耗约相当于3.5ml/kg,依此 为基础单位，对不同的体力活动可以算出不 同MET。冠心病危险因素评估v良好的体能状态，体能活动一般可7METs;包括一 些剧烈运动如游泳、单打网球、足球等；v中等体能状态为4-7METs，包括爬一段楼梯、以 6.4km/h的速度步行、短程跑、擦洗地板或不借助 高尔夫车打一局高尔夫；vMETs
9、5%)：急症大手术、主动脉及 大血管手术、长时间手术( 3h)、大量失液失血手 术 中风险手术(发生率130bpm才表现的，麻醉危险性相对较小 。其还可提供峰值心率和运动耐量，可作为术中对 手术麻醉耐受力的参考。术前准备体检: 超声心动图：主要观察CO、EF，并可了解有无室 壁运动异常和心脏瓣膜功能状态。 放射核素检查 ：了解EF和室壁运动情况。 DTI(多普勒组织成像技术):直接显示心肌灌注情况 ，对预测CAD围术期心脏危险敏感性较高。心导管及造影：可提供最直接可信的CAD病变严重 程度的评估。左主干病变，麻醉危险性极大，一旦 缺血，易致猝死且复苏困难。其他多支病变共存， 麻醉也存在一定风险
10、。术前用药一、冠心病治疗用药： 1、受体阻滞药、Ca2+通道阻滞药及硝酸盐类药物 应持续应用至术日，避免因撤药引起心动过速、异 常高血压及冠状动脉痉挛，但应注意这些药物与全 麻药的协同作用引起的严重低血压。 2、术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情 况，尤其是应用利尿药病人。洋地黄用药期间低血 钾易发多源室早和室上速，影响心功能。 3、有近期心肌梗死或缺血严重者可于术前35d每天 给GIK以增加心肌的能量贮备。 术前用药一、冠心病治疗用药： 4、抗凝药的影响：CHD常规治疗包括阿司匹林类血小板抑制 剂，该药影响凝血但不延长PT、APTT，一般对麻醉处理无 大影响,但对于有可能出血的手术或
11、须行腰椎穿刺等操作的, 应于术前两周停药。但应用双香豆素病人术前应减量停药至 PT恢复到接近正常水平，术后23天无临床出血后恢复用 药。停药期间间断应用小量肝素可预防栓塞并发症。 5、介人治疗的影响：近期经皮冠状动脉成形术(PTCA)可增加 出血和再狭窄，抗凝和抗血小板增加出血危险。4周内行 PTCA的患者禁行择期手术，手术前预防性的PTCA并不能 改善心脏患者非心脏手术的预后。但有文献报道，PTCA或 冠状动脉分流移植术(CABG)可降低非心脏手术后心肌梗死 率和病死率。麻醉前用药v对心功能正常病人应用吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱 0.3mg(或长托宁0.5mg) 可提供良好的镇静遗忘作用
12、 ，紧张者可加用安定类药。 v心功能欠佳病人术前药宜减量慎用。 v通过与病人融洽的术前交流，亦可减轻其焦虑。 v必要时投以适量的受体阻滞剂及钙通道阻断药。理想的麻醉前用药：应使入手术室呈嗜睡状态，无 焦虑、紧张、表情淡漠、对周围漠不关心。心率 35.5C。v适宜的血细胞比容(HCT)：HCT28%。 v控制血糖：围术期应对血糖进行积极的控制，必要时输注胰 岛素。血糖应维持在4.4-7.0mmol/L，糖尿病患者术前不宜 超过11mmol/L。 v注意特殊操作对心脏的影响：如压迫眼球、颈动脉、胆囊、 前列腺、牵拉胆囊等。术后处理 术后处理的直接目的是在麻醉恢复期、术后转运病人及术后早 期避免发生
13、低氧血症、避免外周阻力升高和控制心动v麻醉恢复期交感神经张力升高，外周阻力增加，心律加快，动脉压升高 等，心动过速易致心肌缺血，应加强病因治疗，严重时可给与小剂量的 阻滞药使心率维持在90次/分左右。v注意保温。v避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加等。v积极进行术后镇痛。有效、完善的术后镇痛可减轻心肌氧耗，有利于早 期活动，减少血栓所致的心血管意外。v心律失常严重者，应予以相应的抗心律失常药物治疗，同时须维持血流 动力学稳定。v注意心肌缺血的预防和监测。v术后心衰、肺水肿多见于术后早期，除强心、利尿外，应将病人置半坐 位、吸氧同时考虑小剂量硝酸甘油静滴，在不影响循环的前提下，
14、利于 心肌功能的恢复。围术期心肌缺血CHD病人非心脏手术麻醉管理，关键在于 预防围术期心肌缺血，有证据表明围术期心 肌缺血会增加术后心肌梗塞发生率，而术后 早期处理不当造成的心肌缺血发作也直接影 响手术预后。围术期心肌缺血的特点是多数 为无症状性心肌缺血。围术期心肌缺血心动过速:v术中引起缺血发作的血流动力学变化首要原因。 v心动过速不仅增加心肌氧耗，而且明显减少氧供。v围术期心动过速的原因很多，包括浅麻醉、气管内 插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后 疼痛。v心动过速引起心肌损伤是时间依赖性的，持续时间 越长损伤程度越重，因此及时减慢心率至关重要。v室上性心动过速可用艾司洛尔、异博定
15、纠正。围术期心肌缺血 心动过速和低血压并存v对心肌供血威胁极大，前者缩短冠脉灌注时间，后 者降低灌注压力。v二者并存常在低血容量状态下发生。v低血容量状态很难即刻纠正，一旦发生心肌缺血， 积极恢复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升 血压保证冠脉灌注，血压升高时还可通过压力感受 器反射性减慢心率。围术期心肌缺血v高血压 v增加心肌氧耗，对CHD病人也是诱发心肌缺血发作 的危险因素，与心动过速并存时危害更大。v高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不统一， 但有报告表明术中约59%心肌缺血发作前曾有急性 血压升高。v医源性高血容量也能引起心肌缺血。v液体过负荷增加LVEDV，室壁张力增加和LVEDP 升高增加心肌耗氧量，如冠状血管不能增加血流以 应对就会发生心肌缺氧。 围术期心肌缺血v对围术期心肌缺血最好的治疗是预防。v麻醉期间应首先避免心动过速。术中心率维持水平应参照术 前，否则看来正常的心率（如80次/min分）对原本心动过缓 的CHD病人可能会难以接受。超短效阻滞剂对预防心动过 速有益，其副作用可由阿托品和氯化钙对抗。v预防性应用硝酸甘油1g/kg/min可减少围术期心肌缺血发生
