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1、 社区全科医生团队绩效考核探讨杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心 章 菱下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 社区全科医生团队工作目标社区卫生服务知晓率、利用率、满意率 明显提高-人人识医生，医生知人人社区全科医生团队绩效考核目标以公共卫生有效工作时间结合社区居民 满意率、健康行为形成率进行考核团队组成与职责下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队组成与职责下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队组成与职责每500- 750户,约 1500-2000 人口居民配 备一名社区 责任医师社区责任医生 人员配备原则按每一个社 区
2、组建一支 全科责任医 师团队，实 行全科医师 分片网格化 责任制服务社区卫生服务站社区全科 医师团队社区全科 医师团队社区一负责分片网格化服务2个社区居民社区二下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队组成与职责团队长：全面负责责任医师团队开展社区“六位一体”的 服务，做好团队成员间以及与中心各科室间的协调工作。责任医师：在团队长的指导下，负责所辖区域的责任医师 各项社区卫生服务工作。 团队成员（社区护士）：在团队长的指导下，协助责任医 师做好家庭健康档案的建立、慢性病管理、上门访视、信 息化管理、社区护理等社区卫生服务工作，完成团队长交 给的其他任务。保证每周3个半天下社区。下城区长庆潮鸣街道
3、社区卫生服务中心 团队组成与职责公卫医师：负责社区儿童计划免疫、社区居民传染病访视、 死因访视，协助社区责任医师做好慢性病管理、上门访视、 建立健康档案等其他社区卫生服务工作，完成团队长交给的 其他任务。保证每周2-3个半天下社区。妇幼医师：负责社区孕产妇访视、妇幼保健、计划生育指导 等工作，协助责任医师完成团队长交给的其他任务。公共卫生助理员：在责任医师的指导下，负责收集社区内突 发公共事件、慢性病、因病住院（出院）、死亡及出生人口 等资料，及时向责任医师报告。下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队组成与职责下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队组成与职责建立团队技术支持和管理系统全科医
4、生团队医技药剂辅助系统管理平台系统中医康复B超、心电中西药房社区部康复部后勤部办公室检验科放射科下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作内容工作内容：工作内容：十二大类公共卫生服务十二大类公共卫生服务六大类基本医疗服务六大类基本医疗服务 重点人群重点人群妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾 人和贫困人群人和贫困人群下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核建立以完成工作任务、工作质量和居民满意度 相结合的激励考评机制，提高全科医生团队下社区工 作的积极性。中心成立绩效考核办，由中心分管主任 任组长，社区卫生部、医疗康复部、办公室等职能科 室组成。
5、采用二级考核模式。团队长每月对团队成员 的工作量进行考核，考核办负责对各团队的考核。考核方法下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核考核方法中心考核办社区卫生服务部 公共卫生质量管理医疗康复部 医疗质量控制考核中心办公室 服务态度社区团队下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核中心考核网络中心考核办社区团队团队成员下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核工作质量公共卫生服务 有效工作时间居民满意度下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核根据团队下社区上门访视人数、居家养老 保健指导人数、慢病监管保健指导人数、出诊 人数、签订保健合同数 、
6、慢性病健康教育人次 数等不同的项目任务补贴。考核时间：每月服务数量考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 1、各项规章制度执行情况； 2、文书书写情况； 3、指标完成情况； 4、居民健康知识知晓情况； 5、主要慢性病控制情况。团队工作要求及考核服务质量考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 考核时间： 1、每月进行制度执行情况检查； 2、每季度对慢性病控制、随访情况进行检查 3、每半年分析统计指标完成情况 4、每年进行分析调查团队工作
7、要求及考核服务质量考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核服务质量考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核服务质量考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核服务质量考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 1、各项服务满意率 2、责任医师团队知晓率 3、社区卫生服务信任率考核时间：每月进行电话抽查每年进行知晓率、信任率指标统计团队工作要求及考核服务满意率考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核具体团队工作考核要求下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核组织管理
8、实行团队长全面负责制。社区全科医生团队根据中 心工作要求，年初要有计划，团队成员分工协作，职责 明确，服务网络化，责任网格化，管理一体化，信息现 代化。团队长应加强对团队成员的考核，工作有记录。 平时有检查、考评，年终有总结。及时完成社区部布置 的工作任务，按时上交团队各类工作报表。各团队成员 按要求参加各类培训和会议。下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核召开团队长半年 度工作总结会签订团队 目标责任书下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核组织管理团队长竞聘上岗团队工作总结、计 划下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核下社区有效工作时间 要求：
9、责任医生每月不少于7个工作日，其他团队成员 每月不少于4-5个工作日。每个全科医生团队每月下社 区不少于21个工作日。考核：团队长做好团队工作人员 下社区的考勤登记、核查及有效 工作时间完成任务考核等，做好 与团队所在科室科主任的协调工 作。每月需上交排班表、考勤表， 社区反馈表等。中心定期抽查团 队下社区情况。下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核社区测血压反馈单被服务对象反馈单下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核社区家庭健康档案建档率大于85%，60岁以上老年人建档率大 于95%。实行社区网格化管理，网格化管理覆盖率90%。 考核：1、健康档案填写的规范性
10、、完 整性2、全年考核建档比例3、每月上交建档目录，出现重 复建档或弄虚作假加倍或按比例扣罚。4、60岁以上人群建档必须有体格检查记录。建立家庭健康档案服务下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核 健康档案统一标识 化管理实行网格化管理 建档目录下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核老年人健康管理服务：访视时间要求： 90岁以上：每月一次，89-89岁 ：每季一次，70-79岁： 每年每半年一次，60-69岁： 每年 不少于1次有慢性病者按慢性病管理要求下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核老年人健康管理服务：社区提供老人基 本情况表、社区 情况表
11、下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核老年人健康管理服务：访视形式：上门访视、预约门诊访视、电话访视90岁以上老人、长期卧床者及有上门需求的必须上门访视，80岁以上老人每年必须有两次上门访视，70岁以上老人每年必须有一次上门访视，每月上门访视人次应占总访视人次的50%以上。下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核老年人健康管理服务：访视内容：1、既往慢性病控制情况2、生活行为方式指导3、心理咨询4、疾病预防、健康教育5、针对性指导下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核老年人健康管理服务：考核：1、规范访视流程2、首次访视责任医师名片发放情况3、访视
12、登记单，服务对象反馈4、访视记录填写规范性5、按规定访视人数比例下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核访视登记表印有责任医师 照片的名片健康档案中纪录访 视内容下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核慢性病保健指导服务： 高血压：管理保健指导率大于全人群的7%，按要求随 访率大于95%，控制率大于60%。对所有在管高血压病人 每半年进行一次分层评估，30%的高血压病人开展分级 管理，分级管理高血压病人 按要求随访率大于90%。对 符合转诊条件者及时转诊至 上级医院就诊。下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 团队工作要求及考核慢性病保健指导服务：糖尿病：管理保健指导率
13、大于全人群的1.5%，按要 求随访率大于95%,控制率大于60%；肿瘤：开展各类肿瘤病人康复指导；中风偏瘫：开展中风偏瘫病 人康复指导。下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 血压控制 差 收缩压 140mmHg 和（或） 舒张压 90mmHg既往无 高血压分类处理血压控制 满意 收缩压 140mmHg 且 舒张压 90mmHg评估l测量血压l检查有无危险体征看：患者有意识改变吗？问：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ l检查有无其它疾 病 有，按其它疾病诊疗规范 处理既往 有高 血压既往无 高血压l询问是否
14、曾被确诊 高血压 l询问一般情况和近 期症状l询问并存的临床状 况 脑血管疾病、心脏疾病、肾 脏疾病、血管疾病、眼部疾 病、肝脏疾病 l询问生活方式 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮 食、睡眠、心理状态 l一般体格检查 身高、体重、心率 等 l询问并记录最近 一次各项检查结果如有下列情况之一，须立即转诊 收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg l有上述危险体征之一 l血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 l有不能处理的其它疾病 l一周内随访50岁以下每年，50岁以上每半年至少 监测一次血压，发现异常及时就诊血压控 制差， 无其他 异常有药物 副作用新出现并发症或并 发症加重转诊至上级医院， 待病
15、情稳定后社区 医生根据上级医生 建议治疗，两周内 随访查找血压异常或出 现药物副作用原因 调整用药 两周时随访血压控制满意 无其他异常维持目前治疗， 提醒患者按时服 药 一月时随访有针对性 生活方式 指导 告诉患者 出现哪些 异常要及 时就诊 告诉患者 下次随访 的时间 填写年检 表 / 随访 表首次 出现再次 出现充分休息三天 后复查血压血压正常血压高于正常三个月后随访转诊至上级医院 ，两周内随访社区高血压管理流程社区糖尿病病例管理流程如有下列情况之一，须立即转诊 n有上述危险症状之一 n空腹血糖16.7mmol/l或2.8mmol/l n收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg n妊
16、娠期或哺乳期妇女初次出现血糖增高 n有不能处理的其他疾病 n一周内随访测量血压、血糖 检查有无危险症状： 看：患者有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否有酮臭 味（烂苹果味）？ 问：患者是否心慌、出汗 ？ 是否食欲减退、恶心、呕 吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤 潮红、发热？ 检查有无其他疾病 有，按其他疾病诊疗规范 处理询问是否曾被确诊糖 尿病 询问一般情况和近期 症状 询问生活方式 吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食、睡眠、心 理状态 询问并记录最近一次 各项检查结果 一般体格检查： 测量身高、体重、心 率、脉搏、呼吸。 对社区医院没有条件 检查的项目建议患者 到上级医院检查。评估血糖控制 差空腹血糖 7mmol/l 或随机血 糖 11.1mmol/L血糖控制 良好空腹血糖 7mmol/l 或随机血 糖
