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1、沈明强 苏州市立医院本部 卒中中心缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万200万新发脑卒中患者 ，年发病率（116219）/10万人口02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10万)中国慢性病报告2006中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（ ）高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.0
2、70.08.8 13.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）Selco SL, et al. Disabilityadjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 20
3、05;64(Suppl 1):A421.n2007年9月2008年8月n全国132个医院n关键指标n发病治疗的时间180分钟（150228分钟）n就诊治疗的时间116分钟（75150分钟）n影像检查治疗的时间 90 （60129分钟）Stroke. 2011;42:16581664 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适宜溶栓14702 纳入CNSR研究 284 (2.4%) 溶栓治疗181 (1.6%) rtPA溶栓11675(79.4)能明确发病时间目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程是否适合溶栓发病时间出血？缺血？是否是卒中是否是 卒中Facial Weak
4、ness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Tell 120or999（呼叫救护车）FAST出血？ 缺血？发病 时间发病时间:是患者最后看起来正 常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间是否适合 溶栓目前诊疗现状如何判断再灌注治疗临床流程早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIME IS BRAIN低灌注低灌注无症状性无症状性 血流减少血流减少缺血症状缺血症状缺血半暗带缺血半暗带缺血核心缺血核心102545脑循环储
5、备极限脑代谢储备极限脑血 流量贫困灌注 脑梗死正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-55 45 20 10 8 (ml 100mg min)脑梗死急性脑缺血正常 TIA/ PENUMBRA正常影像学血流量脑组织与缺血时间和缺血程度有关1020123小时ml/100g/min可恢复脑缺血不可恢复脑缺血1 分钟03小时：静脉溶栓04.5小时：静脉溶栓06小时：动脉溶栓08小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）812小时： NeuroFlo目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程急性局灶 脑综合症CT低密度 或正常缺血性 卒中心脏原因 （AF,VHD,AMI, LV血栓心源性 栓塞无心源 原因DD
6、/MRA /AG腔隙 综合症NO易栓 状态原因 不明大动脉粥 样硬化性小血管 病变其他 原因NO血管炎CT/MRI 小/深梗死或正常NO无卒中如CT/MRI 阴性，TIA出血或出 血性梗死高密度-+卒中诊断流程卒中诊断流程+急诊临床评估平扫CT多模式MRI: T1 T2* DWI MRA 灌注成像多摸CT: 平扫CT 灌注成像 CTA选择治疗方案: 静脉rt-pA 动脉rt-pA 药物治疗 非药物治疗2.5小时内脑卒中的影像检查及治疗静脉t-pA2.5小时 8小时2.5小时 8小时急诊可疑AIS1.7或PT15 S目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，
7、INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) 血糖1/3大脑半球)（3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 轻型卒中或症状快速改善的卒中妊娠 痫性发作后出现的神经功能损害症状近2周内有大型外科手术或严重外伤近3周内有胃肠或泌尿系统出血近3个月内有心肌梗死史适应证：缺血性卒中导致的神经功能缺损症状持续34.5 h年龄18岁患者或家属签署知情同意书 禁忌证：同表（2）相对禁忌证：(在（3）基础上另行补充如下) 年龄80岁 严重卒中(NIHSS评分25分)口服抗凝药(不考虑INR水平)
8、有糖尿病和缺血性卒中病史（4）34.5 h内rt-PA静脉溶栓：（5）6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证：适应证：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现94%。气道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。B. 心电监测与心脏病变处理脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。C. 体温控制a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b. 对体温38的患者应给予退热措施。D
9、. 血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、 舒张压100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。E. 血糖控制a. 高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.710mmol/L。b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 （1）rtPA： 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rtPA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内
10、、34.5h及6h内。 NINDS试验提示3h内rtPA 静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组； ECASSIII试验提示发病后34.5h静脉使用 rtPA 仍然有效。 2012 年发表的IST3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病36h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST3试验的荟萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3h内rtPA治疗的患者获益最大。（2）尿激酶：我国九
11、五攻关课题急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效 。（1）对缺血性脑卒中发病3h内 ( I 级推荐，A 级证据）和 34. 5h ( I 级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表 2、3 ) 严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者（见表 5 )( 1 级推荐，A 级证据）。（2）如没有条件使用 rtPA，且发病在6h内，可参照表 4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者 ( II 级推荐，B 级证据）。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物
12、( I 级推荐，C 级 证据）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始 ( I 级推荐，B 级证据）。剂量与给药方法： rtPA 0. 9mg/kg(最大剂量为90 mg ) 静脉滴注，其中 10% 在最初1min 内静脉推注，其余 90% 药物溶于100 ml的生理盐水，持续静脉滴注1h, 用药期间及用药24h 内应严密监护患者（见表 5)。剂量及给药方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者。1.儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于 18 岁的青春
13、期人群）卒中患者静脉使用 rtPA 的效果和风险尚不明确 ( Ilb级推荐，B级证据）。2. 轻型卒中（1）对发病 3 小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用rtPA可能获益，故不应排除这些患者( I级推荐，A级证 据）。（2）对发病3小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用 rtPA 治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究来确定风险收益比 ( Ilb 级推荐，C级证据）。3. 妊娠和产后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫 出血风险，可以考虑静脉使用rtPA(Ilb级推荐，C级证据）。（2）产后早期（分娩后14天）的卒中患者，其静脉使用 rtPA
14、的安全性及有效性尚不明确 ( Ilb 级推荐，C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理 ( I 级推荐，C级证据）。4. 月经期卒中（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rtPA 可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加 (Ila级推荐，C级证据）。（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rtPA收益大于严重出血的风险 (Ilb级推荐，C级证据）。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rtPA之前需联系妇产科医师会诊 (Ila级推荐，C级证据）。5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月内）有心肌梗死病
15、 史的卒中（1）对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rtPA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架 ( Ila级推荐，C级证据）。（2）对近3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rtPA治疗卒中是合理的 (Ila级推荐，C级证据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时，静脉使用rtPA治疗卒中可能合理（Ilb级推荐，C级证据）。6. 伴心包炎的卒中（1）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用rtPA治疗卒中可能合理 ( Ilb级推荐，C级证据）。（2）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rtPA治疗卒中获益尚不明确（Ilb级推荐，C级证据）。7. 左室血栓的卒中（1）对伴左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rtPA治疗卒中可能合理 ( Ilb级推荐，C级证据）。（2）对伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rtPA治疗卒中获益尚不明确( Ilb级推荐，C级证据） 。8. 心内膜炎的卒中心内膜炎引起的卒中，静脉使用rtPA会增加颅内出血风险，因此不推荐使用 (IIl级推荐，C级证据）。9. 伴心内占
