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1、腰椎间盘突出CT的诊断v首先医生面对的是患者主诉症状，而不是一 种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出，那 还要做什么检查呢？许多腰椎间盘突出症患 者以腰腿痛就诊，作为医生，考虑的有许多 问题：退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘 源性腰腿痛等，而且要考虑其他科的疾病， 比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病 等等。要明确诊断，是建立在详细询问病史和全面 的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基 础上，头脑中形成了初步诊断的基础上，再 有目的性地进行辅助检查：血液学检查、X线 片、CT、甚至MRI检查。v如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大，那么就做腰椎CT， 如果CT检查结果与症状体征不相符，不能解释症状
2、体征， 那么就需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳 性发现率不可能达到100%，尤其对于一些游离型椎间盘突 出症，由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平，那么常规腰 椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊，而MRI检查对 于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。盲目相信腰椎CT检查结果，忽视详细的病史采集与体格检 查，而造成的误诊误治，对病人增加痛苦，给医生自已带来 不必要的麻烦，相信许多医生都会有十分深刻的教训。因此，仅管新技术的发展对诊断水平的提高，起着举足轻重 的作用，但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体 格检查和分析归纳的头脑。否则，还要医生干什么呢？ 椎间盘的解剖和生
3、理v 椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成， 髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤 维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分 别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背 侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以 后含水量进一步下降。 腰椎间盘突出症的发病机制v 腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一， 其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎 间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原 成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷 、分散应力的力学功能。 在生化组成退变的基础
4、上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂 隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根， 产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤 使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是 矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘，这可能 与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有关 腰椎间盘突出症的病理类型v LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型 （后纵韧带后）及游离型。 退变
5、型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描 可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期 改变，一般不会与突出型相混。膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整， 髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临 床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改 变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性 椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。v椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环 匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢 状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显 示较椎体周边超出1.62.3mm。理论
6、上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理 因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经 CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大 约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10% 20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。v 突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵 韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可 无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过 牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力 较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入 椎管内，多有明显症状体征
7、，脱出多难自愈，保守治疗效果 相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游 离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持 续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合 征，此型常需手术治疗。 椎间盘源性痛(discogenic pain) 因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性（ discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（myogenic or neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下 肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出
8、所致。椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经 根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现 ，T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂 隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部 位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到 了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻 的椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采用微创介入椎间盘 内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（PLDD），射频椎间盘内电热凝 术（intrad
9、iscal electrothermal， IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术 （intradiscal electrothermal annuloplasty， IDETA）等。IDETA的穿刺 导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温， 使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅 速，但远期疗效有待观察。 腰椎间盘突出症的保守治疗v 保守治疗是LDH的基本治疗方法，约80的LDH可 经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘 突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退， 从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。保守治疗主要适用于： （1）年轻、初次
10、发作或病程较短者； （2）休息后症状可自行缓解者； （3）X线检查无椎管狭窄者。 椎间盘突出的保守治疗v 具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩 、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗 的作用是减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76，对 膨出型有效率只有26。一般正规保守治疗68周无效应考 虑采取其他方法。 1绝对卧床，最重要。 2可牵引，但牵引初期可加重临床不适症状，要正确认识它 。 3局部理疗热敷。 4非甾体止痛药物，急性期可适当加用激素类药物，效果较 好，一般3天即 可，但现在很多人不提倡应用激素。 5以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。 6恢复期内
11、避免体力劳动 中医保守治疗v首先,纠正病人引起发病的病因(如:不良的坐 姿), 然后,正骨推拿针灸(可用神经根电针)平时 患者练功(腰背肌训练) 严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿 利水中药内服外敷 腰椎间盘突出症的手术治疗v 手术适应证：经症状、体征、影像学和神经定位检 查诊断为LDH，经正规保守治疗68周无缓解，出 现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受的疼 痛或反复发作影响工作和生活者。手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾疾病，有感染病 灶，严重神经衰弱，精神病患者，保守治疗有效的 患者。手术方法的选择：v （1）开窗减压术：腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。 （2）半椎板切除：腰痛伴单侧肢体
12、疼痛，累计两个间隙者或 原诊断为某一间隙突出，术中发现该间隙的病理变化不足以解 释术前症状而需要探察临近间隙者。 （3）全椎板切除：巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神 经损伤症状者。髓核摘除术后复发经保守治疗无效，需二次手 术者。 (4) 关节突部分切除或关节突切除：极外侧型或合并椎管狭窄 者。用标准术式治疗LDH，术后仍有少数人残留腰部痛或症状加重 ，人们常将这些表现归因于椎间盘切除后的病理改变。通过节 段性融合等方法解决了不少此类患者的痛苦，包括后路横突间 融合、椎间融合和上世纪90年代发展起来的椎间融合器技术（ BAK，Cage）等，目前认为融合率与临床满意率呈正相关。 不过也有学者观
13、察发现，尽管融合率达89%，而临床满意率只 有60%。因此，有作者认为坚固的融合并不一定预示着临床疗 效满意，常规椎间盘术后的残留症状可能还有其他原因。 腰椎间盘突出症的微创介入治疗 v 1椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis): 椎间盘化学溶解术 是应用胶原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，从而缓解神 经根的刺激和压迫达到治疗的目的。该技术主要用于突出型 、脱出型LDH。 2 经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy, PLD): PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力， 从而减弱或消除神经根损害的张力机制。随机对照研究报告 优良率不
14、足70，且手术操作盲目性大，术后复发率高，疗 效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，目前 多不单独应用此技术。 v3 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似，利用激光产生热能 ，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生 的张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78，但 随后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同 样为非直视微创手术，且设备昂贵，其安全性、有效性和价效 比有待进一步观察。 4 内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectom
15、y, MED):内窥镜按入路分三种类型：（1）后外侧经椎间孔入路 椎间盘镜；（2）前路腹腔镜；（3）后路椎间盘镜，即标准椎 板间椎间盘入路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游 离椎间盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像 系统的良好监控，避免了盲目性，可精确定位、适量切除和有 效减压，创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技 术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。 目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗LDH 的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。 重建技术治疗腰椎间盘突出症v腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速、融合 节段假关节形成等导致术后
16、顽固性腰腿痛已 经引起人们的关注。旨在重建椎间盘生理功 能的异体椎间盘移植、人工椎间盘置换、人 工髓核技术的尝试，用于延缓和逆转椎间盘 退变的基因治疗策略等是治疗椎间盘疾病的 新课题。 那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经 呢？v如L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发 出的L4神经吗？不是，因L4神经已经从椎间 孔出去了，所以压迫的是L5神经。 1腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害)v肌力试验 1腰前肌受累故足背伸、内翻力量减弱成完全 丧失， 2趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动 无障碍。 反射试验 1股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故 膝腱反射减弱或消失。 2小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。 感觉试验 小腿及足的内侧皮肤感觉障碍 2腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害)v肌力试验 1趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍； 2胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外 翻活动无障碍。 反射试验 股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反 射均存在。 感觉试验 小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。 3腰
