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1、特发性炎性肌病湘雅医院风湿免疫科王彦平定义 炎性肌病是指以近端肌无力和骨骼肌非化脓 性炎症为特征的一组异质性疾病。包括特发 性炎性肌病（(idiopathic inflammatorymyopathies，IIM）和其他形式的炎性肌病。特发性炎性肌病的分类 (Idiopathic Inflammatory Myopathy, IIM)n多肌炎（Polymyositis PM） n皮肌炎（Dermatomyositis DM）n无肌病的皮肌炎(Anmyopathic Dermatomyositis ADM)n幼年型皮肌炎(Juvenile Dermatomyositis JDM)n肌炎合并肿瘤n
2、肌炎伴发胶原血管病 n包涵体肌炎（Inclusion body myositis IBM）特发性炎性肌病的流行病学特点 发病率2-10人/百万人（国外报道） 女性多发，女:男为2-3:1，儿童为1:1 黑人与白人的发病比例3-4：1 发病有2个高峰，10-15岁和45-55岁特发性炎性肌病的病因 遗传因素发病有明显的种族差异遗传倾向性HLA-DR3,HLA-DR1,HLA-DQA1 感染因素柯萨奇病毒 B1, HIV, 人t细胞淋巴瘤病毒, 乙 肝病毒，流感病毒,埃可病毒，腺病毒特发性炎性肌病的发病机制 体液免疫异常 细胞免疫异常特发性炎性肌病的体液免疫异常 补体：DM的肌肉损伤主要继发于小血
3、管损害，与补体的膜攻击复合物在血管壁沉积有关 免疫球蛋白：PM/DM患者的外周血中均有明显的多克隆免疫球蛋白增多 自身抗体：肌炎相关抗体（ANA，抗肌浆蛋白抗体、抗 SSA, SSB，RNP，Pm/Scl等）、肌炎特异性抗体特发性炎性肌病的细胞免疫异常 外周血：T淋巴细胞活化增多，但对丝裂原和自 身混合淋巴细胞反应性降低；T细胞向肌炎局部移动的量增加 肌肉病变组织：PM肌细胞和肌内膜下有大量的 CD8+T细胞浸润，在肌束膜和血管周围则为 CD4+T细胞；DM突出的表现为血管周区大量B 细胞浸润，即使有少量的T细胞也为CD4+多发性肌炎的临床特征 3-6个月内隐袭起病，多无诱因 对称性近端肢带肌
4、无力、肌痛：肩胛带肌与骨 盆带肌受累最重， 咽喉肌受累可出现吞咽、发音困难、饮水呛咳 约50%有颈伸肌受累，抬头困难、无力仰头 呼吸肌和消化道平滑肌受累少见、眼与面肌受 累罕见多肌炎皮肌炎的皮疹特点 皮疹可在肌无力发生一年前出现 Gottron疹（征）扁平或微高出皮肤、 略带鳞屑紫红色见于关节伸面 眼睑向阳性皮疹伴眶周水肿 披巾征、V形征、技工手 面、前额红斑、角质萎缩 皮下钙化（JDM）皮肌炎Gottron疹皮肌炎Gottron疹皮肌炎Gottron疹皮肌炎Gottron疹皮肌炎Gottron疹眼睑向阳性皮疹特发性炎性肌病的皮肤外/肌外表现 全身症状：晨僵、乏力、食欲不振、体重减轻、 发热、
5、雷诺氏现象 关节表现（20-70%） 关节痛或轻微的一过性关节炎 受累关节类似类风湿关节炎，晨僵明显 抗Jo-1抗体阳性患者关节炎可成慢性经过，形 成半脱位畸形 无关节侵蚀特发性炎性肌病的皮肤外/肌外表现 肺部表现1、慢性进展性肺间质纤维化 （10%）:干咳、活动后呼吸困难，肺动脉高压、右心肥大、右心衰竭2、急进性肺泡炎 ：快速进展的呼吸困难、ARDS3、吸入性肺炎4、甲氨蝶呤的副作用5、呼吸肌无力特发性炎性肌病的皮肤外/肌外表现 体格检查：捻发音 X线检查：早期肺野呈毛玻璃状，晚期网格 状或蜂窝状 高分辨CT 肺功能检查： 限制性通气障碍，CO弥散功 能减低特发性炎性肌病的皮肤外/肌外表现
6、胃肠道：食道张力减低（10-30%）、血管炎引 起的肠穿孔（JDM） 心脏受累：ECG异常（心律失常、传导阻滞）、心肌炎、充血性心力衰竭、猝死 血管：血管炎导致的网状青斑、皮肤溃疡（JDM ） 、雷诺现象（20-40%） 其它：并存的其它结缔组织病表现多肌炎、皮肌炎并发恶性肿瘤 20%患恶性肿瘤 肿瘤可在肌无力出现之前或之后发生 可见于各年龄段，儿童罕见 见于各类肌炎，但以皮肌炎合并肿瘤最多 皮肌炎合并鼻咽癌、卵巢癌、肺癌多见，一般多 合并与患者的年龄及性别相关的肿瘤特发性炎性肌病的辅助检查 一般检查：血沉增快、球蛋白增高 肌酶谱检查1、敏感性由高到低为CK、CK-MB、ALD、 AST、AL
7、T、LDH2、95%患者CK升高3、肌红蛋白升高肌酶谱检查 CK有3种同功酶：CK-MM（大部分来源于横纹肌、小部来自心肌）；CK-MB（主要来源心肌，极少来源横纹肌）；CK-BB（主要来源脑和平滑肌）。其中CK-MM活性占CK总活性的95%98%。PM/DM主要以CK- MM的改变为主。 碳酸酐酶III为唯一存在于横纹肌的同功酶，横纹肌病 变时升高。但未作为常规检测。 其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮助 不如CK。肌酶谱检查 肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞 膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情 变化呈平行关系。可作为诊断、疗效监测及预 后的评价指标。 肌酶的升
8、高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩 肌酶不再释放，肌酶可正常。 在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者，即使 处于活动期，其肌酶水平也可正常。肌酶谱检查CK升高的其他原因 剧烈运动，癫痫发作 低氧、心肌梗死、假性肥大肌营养不良、 甲低、肿瘤、脑血管意外 药物：酒精、氯喹、长春新碱、青酶胺、 氯丙嗪等炎性肌病的特异性自身抗体自身抗体 临床特征 治疗反应抗合成酶 多肌炎/皮肌炎伴 中等（Jo-1) 起病相对急，间质性肺病发热，关节炎，雷诺现象，技工手抗-SRP 多肌炎伴 差 （抗信号识别颗粒抗体） 起病非常急，多在秋、冬肌无力重，心悸抗-Mi2 皮肌炎伴 好V形征，披巾征，角质过度增生肌电图检查肌电图典
9、型的三联征： 插入电位活动增强、纤 颤电位和正锐波 自发奇异高频放电 低波幅、短时限，多相 运动单位放电肌肉组织病理检查 肌细胞受损、坏死和炎症，肌细胞萎缩、再生、 肥大、肌肉组织被纤维化和脂肪所替代 无特异性诊断价值 ，但对诊断很有帮助皮肌炎肌细胞萎缩多发性肌炎肌力分级（国内常用方法）0级 完全瘫痪 1级 肌肉能轻微收缩，但不能活动 2级 肢体能在床面平移，但不能抬起 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 4级 能对抗阻力，但肌力有不同程度减弱 5级 肌力正常特发性炎性肌病诊断标准 （Bohan & Peter, 1975）1. 对称性肢带肌和颈前屈肌无力，数周或数月内逐渐 进展，伴或不伴吞
10、咽困难或呼吸肌受累 2. 肌活检示病变横纹肌I类和II类纤维变性、坏死和被 吞噬、再生以及嗜碱性粒细胞浸润 3. 血清骨骼肌酶升高（尤其CK） 4. 肌电图呈肌源性损害 5. 皮肤表现：向阳性皮疹、Gottron丘疹判定标准：确诊皮肌炎需具备前3/4项标准及第5项标 准，确诊多肌炎需具备前4项标准N Engl J Med 1975,292:433-437多发性肌炎的诊断标准 （TANIMOTO, 1995）1.近端肌无力：肢带肌和躯干肌 2.CK水平升高3.肌肉压痛或自发痛 4.肌电图呈肌源性损害 5.抗Jo-1抗体阳性6.非破坏性关节炎或关节痛 7.全身性炎症体征：发热、ESR、CRP升高8
11、.病理发现符合炎性肌炎：骨骼肌炎性浸润伴肌纤维变性与坏 死.具备4条诊断多肌炎的敏感性为98.9%，特异性为95.2%皮肌炎的诊断标准 （TANIMOTO, 1995）多肌炎标准 1.近端肌无力 2.CK水平升高3.肌肉压痛或自发痛 4.肌电图呈肌源性损害 5.抗Jo-1抗体阳性6.非破坏性关节炎或关节痛 7.全身性炎症体征 8.病理发现符合炎性肌炎皮肤标准 1. 向阳性皮疹 2. Gottron征 3. 肢体关节伸侧皮肤红斑v 具备至少1条皮肤标准+4 条多肌炎标准诊断皮肌 炎的敏感性为94.1%， 特异性为90.3%传统的诊断标准的不足之处 PM和DM的病理学无特异性，而近年的研究则表明
12、PM和DM的免疫病理有明显的不同。 包涵体肌炎（IBM）是老年男性最常见的肌病， 但传统标准未包含IBM，因此，绝大部分的IBM患 者被误诊为PM 不能将IIM与其他非IIM疾病相鉴别新的IIM分类诊断标准近年有学者提出了以分子免疫病理为基础的 新的分类诊断标准以提高IIM诊断的准确率，其中 具有代表性的有： 美国国立卫生研究院的DALAKAS分类标准 欧洲神经肌肉疾病中心(ENMC) 分类诊断标准无肌病皮肌炎的分类?真性ADM（pure ADM）：有典型皮肌炎的皮肤症状，无临床和客观肌炎表现。?暂时性ADM（provisional ADM）：有典型皮肌炎的皮肤症状，2年内又出现肌炎客观的临床
13、表现。无肌病皮肌炎的诊断标准Euwer R,et al. J Am Acad Dermatol, 1991, 24:959 有诊断意义的DM皮损（如向阳性皮疹、 Gottron征等） 皮损活检符合DM 皮损出现2年来肢带肌无肌炎症状 发生皮损2年来肌酶（尤其是CK，AST和尿肌酸）值在正常范围皮炎肌炎肌炎皮炎多发性肌炎皮肌炎无肌病皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎与无肌病皮肌炎关系图包涵体肌炎(inclusion body myositis)临床表现： 1. 病程超过6个月 2. 发病年龄超过30岁，老年男性多见 3. 肌无力表现近端肌肉和远端肌肉均可受累指屈肌无力和足下垂常见肌痛罕见一般无皮疹吞咽困难
14、见于20%的患者，多为晚期实验室检查Ck不超过正常值的12倍，25% Ck正常 肌活检 1. 特征性改变细胞内有空泡 2. 免疫组化可见有空泡的肌纤维内淀粉样蛋 白等异常增多 3. 电子显微镜示细胞浆和细胞核内有15-18nm管 状和丝状包涵体 幼年型皮肌炎幼年型皮肌炎（JDM）是一种以横纹肌、皮 肤和胃肠道的非化脓性炎症为特征的多系 统性疾病。在病程早期表现为不同严重程 度的免疫复合物性血管炎，晚期发展为钙 质沉着。病因和发病机制 病因仍不清楚，但免疫复合物性血管炎可 能是一个重要的始动或维持因素。 可发生于感染、接种疫苗、药物过敏及晒 伤后。病 理 特征性组织病理学改变累及横纹肌、皮肤和胃
15、肠 道 最初损害是急性斑片状的圆形炎症细胞浸润。 继之发生横纹肌纤维的变性和再生，引起肌纤维 大小改变。 在愈合过程中灶状坏死被结缔组织和脂肪组织增 生所代替。 免疫复合物坏死性血管炎可发生于小动脉、毛细 血管和小静脉。幼年皮肌炎的临床特点 多同时有血管炎 异位钙化（皮下组织或肌肉） 脂肪萎缩、肌萎缩明显 皮炎与肌炎共存，但轻重程度不一 血管炎导致的胃肠道穿孔可引起出血幼年皮肌炎的诊断 伴有特征性皮炎的急性发作的近端肌无力是JDM 的特有表现。 25%患儿没有典型JDM皮疹，但几乎均存在提示诊 断的非典型皮疹。 多发性肌炎即无皮疹的炎性肌病，很少见于儿童 。 三个最重要的诊断依据是肌酶升高（98%）、肌 电图异常（96%）和肌肉活检所示的组织病理学 改变（79%）。 预 后 JDM的长期生存率可达90%，功能恢复的程度也大 大提高。 在起病的最初2年内死亡风险最大。 影响预后的主要因素有：对治疗的初始反应、有 无血管炎或进行性累及其他系统（如胃肠道和肺 部）。 病人常死于急性胃肠道并发症或呼吸功能不全导 致的低氧血症（伴或不伴有误吸）。 早期发现并接受积极治疗的患者预后较好
