导管相关性血流感染及其预防与处理

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1、导管相关性血流感染及 其预防与处理外二科主要内容一、导管相关性血流感染的定义和诊断 二、导管相关性血流感染的危险因素 三、导管相关性血流感染的预防 四、导管相关性血流感染的处理CRBSI的后果显著增加医院支出；显著增加患者住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者安全3 3导管相关性感染的定义导管相关性血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infeciion，CRBSI)是指血管内 留置导管的病人发生菌血症，经外周 静脉抽取血液培养至少一次结果阳性 ，同时伴有感染的临床表现。局部炎 症：置管部位红肿、硬结或有脓液渗 出,全身感染:发热、寒战，且除导管外 无其他明

2、确的血行感染源。(排除继发 于手术切口、腹腔内、院内获得性肺 炎、泌尿系感染等)感染途径途径有3种： 在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至 导管内段及尖端成为定植菌； 身体其他部位的感染病原菌通过血流传播 至导管成为定植菌； 外在的微生物污染导管接头和内腔，导致 细菌在管内繁殖，引起感染。CRBSI诊断血管相关性感染符合下列三条之一即可进 行临床诊断： 1、 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性 红斑。 2、 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散 性红斑并除外理化因素所致。 3、 经血管介入性操作，发热38 ，局 部有压痛，无其它原因可解释。CRBSI危险因素导管置管感染的危险因素很多，如在什么

3、样的条件下置管，选择性还是紧急置管； 导管种类（塑料金属），穿刺部位（股 静脉颈内静脉（右侧31%低于左侧53% ）锁骨下静脉）、放置方法（切开置管 经皮穿刺置管）、导管腔数（3个2个 1个），最主要的危险因素是导管插入的 持续时间，插管时的无菌水平和持续的导 管护理。血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管 长度 备 注 外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉 3 cm长期留置可引起静脉炎， 很少引起血流感染 外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也 可穿刺股、腋、肱、胫 后动脉 3 cm发生感染危险的小，很少 引起血流感染 中长外周静脉 导管 从肘窝处穿刺进入贵要 静脉、头静脉，导管不 进入中心

4、静脉 38 cm某些材质的导管可引起假 过敏性反应。引起静脉炎 的危险比外周静脉导管小 非隧道式中心 静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉 （锁骨下、颈内、股静 脉) 8cm大多数CRBSI与此类导管 相关 ，占全部CRBSI的 90%肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静 脉（锁骨下、颈内、股 静脉）插入 30cm通常使用肝素封管，血流 感染发生率与CVCs相似 ，经锁骨下静脉插入时感 染发生率低 8 8血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管 长度 备 注 经外周中心静脉 导管（PICC) 经贵要、头、肱静脉插入， 导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中， 感染发生率较低 隧道

5、式中心静脉 导管 植入锁骨下、颈内、股静脉 ，手术植入长期静脉化疗， 血液透析8cm 导管的袖套可阻止细菌的移 行。与非隧道式中心静脉导 管相比，感染发生率低 完全植入式导管 皮下埋植，使用时用针穿刺 ，植入锁骨下、颈内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者自 我感觉好，无需局部护理， 拔除导管时需手术 脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似 9 9留置部位之选择： 1、周边静脉留置 （1）成人的导管留置部位以上肢较下肢为 佳。 （2）小儿患者优先选择注射在头皮、手部 或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为 佳。 2、中心静、动脉留置 （1）放置中心静脉导管注射部位，

6、以锁骨 下较颈部或腹股沟为佳。(2）4岁以上患者，预期长期（30天）血管输液，应在外周血管放置中心静脉导 管。置管与护理患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等 呼吸道疾病的工作人员在未治愈时不 应进行插管操作。需要长期置管(30 天)治疗的病人术前要求洗澡并在手术 室植入。置管与护理穿刺点的选择： 外周静脉穿刺点的选择：下肢危险高于上 肢，手部危险小于腕部和前臂。中心静脉穿刺点的选择：股静脉颈内静 脉（右侧31%低于左侧53%）锁骨下静 脉。置管时间：510天选用颈内静脉， 10天选用锁骨下静脉静脉。需要长时间 留置主要用于静脉营养时，用PICC。CRBSI预防l洗手、无菌操作、正确选择消毒 剂、合

7、理更换敷料等措施是一个整 体，宜联合使用，并建立合理的流 程监督医疗过程。CRBSI的预防植入 bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤维护 bundle擦拭接口（洗必泰或 酒精，15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中 心静脉导管CRBSI的处理 当临床出现可能的导管感染表现时 ，治疗方案主要包括导管本身的处 理、全身或局部抗生素使用以及必要 的检查和化验，治疗方案的制定除了 参照临床表现、可能导致感染的病原 微生物流行病学资料以外，不同导管 的类型也是必须考虑的问题。CRBSI处理 临床拟诊导管相关感染时，应当

8、考 虑临床相关因素后再做出是否拔除或 者更换导管的决定，这些因素主要包 括：导管的种类、感染的程度和性 质、导管对于患者的意义、再次置管 可能性及并发症以及更换导管和装置 可能产生的额外费用等。CRBSI处理 周围静脉导管：周围静脉导管是引 起导管相关感染常见的原因之一。由 于周围静脉导管留置相对容易，操作 创伤较小，所需费用较少，所以如果 怀疑导管相关感染，应立即拔除导管 ，同时留取导管尖端及两份不同部位 的血标本进行培养（最好在应用抗生 素药物之前，其中一份血标本来自经 皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同 时留取局部分泌物做病原学培养以及 革兰氏染色。CRBSI的处理中心静脉导管：

9、此类导管是导管相关感 染中最常见的感染源。在临床出现导管相 关感染表现的早期，通常难以获得即时的 病原学证据。因此，大多数情况需要医生 根据临床经验和有关感染流行病学资料做 出判断。有研究显示，仅根据临床症状判断导管 相关感染时，拔除的导管约四分之三被证 实是无菌的.对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿 刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的 患者，比较立即拔除导管和在严密观察条 件下保留导管的两种处理方案。CRBSI的处理 在仅出现发热，不合并低血压或脏器功 能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用 导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无 论选择以上何种措施，均应留取两份血液 样本进行定量或半定量

10、培养（一份来自导 管内、一份来自外周静脉血），以便提高 确诊率。当保留导管的患者出现难以解释 的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使 血培养阴性也应该拔除导管。 CRBSI的处理 如果患者合并严重疾病状态（如低 血压、低灌注状态和脏器功能不全等 ），或者在导管穿刺部位出现红肿化 脓等表现，或者出现无法用其他原因 解释的严重感染、感染性休克，应该 拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺 部位感染都导致导管相关感染，但明 确增加了导管相关感染的危险性。CRBSI的处理虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最 常见的病原微生物，但是仍然有大量其他 种类的致病微生物如：革兰氏阴性杆菌、 分枝杆菌、真菌等能够导致导管源

11、性感染 ，因此我们应该对这些微生物引起足够的 重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关 菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血 症的复发，而在感染后立即拔除导管则能 够提高治疗的成功率。 CRBSI的处理 念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈 明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血 症时保留感染的导管会显著增加持续菌血 症的几率以及病死率；立即拔除导管可提 高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的 时间，并降低病死率。因此当放置中心静 脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔 除导管，同时进行导管尖端与血液样本的 定量或半定量培养。CRBSI的处理抗生素治疗 一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否 拔除导管，除单

12、纯静脉炎外均应采集血标 本，并立即进行抗生素治疗。 一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立 即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。 有研究显示在抗生素应用前拔除导管，可 缩短抗真菌治疗的疗程。另有研究显示， 导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管 ，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致 真菌性眼内感染的可能。CRBSI的处理 对于有微生物学证实的念珠菌感染，应 结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗 程至临床症状和体征消失和最后一次血培 养阴性后2周。目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后 抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染 严重程度，选择敏感的抗生素,必要时联合 治疗，一般拔除导管后抗感染治疗1014

13、d。CRBSI严重并发症的处理 1.感染性心内膜炎：导管内定植细菌是导致院 内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是 最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加 的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时， 应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、 器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管 的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂 音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑 感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检 查，并且抗生素药物治疗应大于4周。如为真菌性 心内膜炎，抗生素药物疗程不低于6周，必要时需 外科手术治疗。CRBSI严重并发症的处理2.感染性血栓性静脉炎：感染性血栓性

14、静脉 炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发 症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身 性感染的表现，而且反复血培养阳性。由 于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除 之前可能保持完整状态，在拔管之后可能 才表现出明显的临床症状。感染性血栓性 静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围 静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的 条索状改变；外周动脉置管导致的感染性 血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性 动脉瘤；CRBSI严重并发症的处理由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉 炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。 感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球 菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和 革兰阴性杆菌。目前没有关于感

15、染性血栓 性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗 主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素( 中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切 除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生 素疗程一般46周。CRBSI的处理建议1：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周 围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培 养。2：仅有发热的患者（如血流动力学稳定， 无持续血行感染的证据、无导管局部或迁 徙感染灶时）可不拔除导管，但应及时判 断导管与感染表现的相关性，同时送检导 管内血与周围血两份标本进行培养CRBSI的处理建议3：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合 并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当 立即拔除导管。4：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即 拔除导管，并需明确是否并发感染性心内 膜炎。 5：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血 症，建议拔除中心静脉导管。 6：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议 拔除中心静脉导管。CRBSI的处理建议7：金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染， 抗生素药物治疗至少2周。8：一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立 即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失 和血培养最后一次阴性后两周。