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1、精神分裂症 及偏执性精神障碍（二） 成都市三医院神经内科 曾 仲问 题l以下有关精神分裂症的定义哪项不正确：A 一组病因未明的精神疾病B 具有思维、情感、行为等多方面的障碍C 慢性病人可有意识障碍D 多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延E 一般智能无明显损害l下列何种症状对精神分裂症最有诊断意义：A 自罪妄想B 嫉妒妄想C 牵连妄想D 被控妄想E 夸大妄想l精神分裂症的情感障碍主要表现为：A 情绪低落B 情绪不稳C 情绪高涨D 情感不协调E 欣快l关于精神分裂症青春型，下列何种说法不正确：A 思维联想散漫B 片段的幻觉妄想C 幼稚愚蠢行为D 常急性或亚急性起病E 妄想具有一定的现实性l30岁的
2、男性病人，近半年来觉得有人跟踪自己， 有人在屋里放了窃听器而不敢大声说话，常听见 有人在议论如何对付他，因而表现闷闷不乐，闭 门不出，写信到公安局请求保护。此病人最可能 的诊断是：A 青春型精神分裂症B 偏执型精神分裂症C 单纯型精神分裂症D 偏执型精神病E 紧张型精神分裂症l青年女性，家人诉其2年来逐渐变得少语少动，不 与人交往，孤僻离群，对亲友冷淡，不讲究个人 卫生，发呆自笑。此病人最可能的诊断是：A 青春型精神分裂症B 品行障碍C 单纯型精神分裂症D 偏执型精神病E 人格障碍l下列何种症状不属于精神分裂症的阴性症状：A 思维贫乏B 假性幻觉C 动力缺乏D 情感平淡E 孤僻离群内容 病因及
3、发病机制 治疗与康复 偏执性精神障碍 急性短暂性精神障碍病因及发病机制 遗传学因素 神经生物学因素 大脑结构因素 “神经发育模型”学说 产科并发症 心理和社会因素病因及发病机制 遗传学因素易感性的主要因素 家族聚集性研究 家系研究 双生子研究 寄养子研究 精神分裂症有家族聚集性 患者亲属患病风险增高 其风险随其与患者的亲缘 性增高而增高精神分裂症的遗传易感性病因及发病机制 家系研究遗传学因素双生子研究MZ患精分的同病率为DZ的4-6倍，是一般人口的36-60倍。MZ有一半不发病，不发病的MZ的子女的患病率与发病者子女相 同。MZ分别抚养与在一起抚养其同病率相同。寄养子研究精分者的子女从小寄养者
4、，其患病率与自己抚养者相同。领养者的子女患病率不高。正常人的子女由精分者领养，并不使领养的子女患病率增加遗传学因素病因及发病机制双生子的后代患有精神分裂症 的同卵双生子没有精神分裂症 的“正常的”同卵 卵双生子患有精神分裂症 的异卵双生子没有精神分裂症 的“正常的”异卵 双生子18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%精神分裂症患者的子女的患病风险遗传学因素病因及发病机制 精神分裂症的遗传度约为60% - 80% 精分最可能是多因子、多基因遗传方式。 精分在发病前目前尚无法识别。 对无精分家族史的人，没有一种特定的环境因素可以毫不例外地引起精分。 双生儿本身的患病率并
5、不比一般人高。 儿童期的主要重性精神病（如孤独症）与精分无关。遗传学因素病因及发病机制神经生物学影响多巴胺（DA）假说：（DA能过度活动，抗精神病药）大脑纹状体（边缘系）多巴胺D2受体过度兴奋（阳性症状）前额区（皮质区）多巴胺D1受体兴奋不够（阴性症状）前额区谷氨酸缺乏或NMDA受体位点阻滞（氯胺酮）5-羟色胺（5-HT）过度活动 （新型抗精神病药）-肾上腺能过度活动-氨基丁酸（GABA）活动下降病因及发病机制可能发生于起病前，逐渐发展 甚至出生前已开始。病因及发病机制 大脑结构异常脑室扩大 （3/4）颞叶内侧体积缩小额叶功能低下或失调 （心算 工作记忆 执行功能 )丘脑和皮层功能异常病因及发
6、病机制 眼球运动 平衡眼跟踪运动（SPEM） 跟踪值下降，补偿性扫视增多 抗眼扫视 出现较多的错误扫视和更长的潜伏期 探索性眼球运动（EEM） 凝视点数（NEF）和反应性探索分（RSS）均明显 低于对照，具有较高的敏感性和特异性“神经发育模型”学说脑结构异常儿童期早年的行为学会走路，说话的时间更晚智商更低较差的运动协调更多的阴性情感“精神分裂症个体是儿童早期（多在出生前后）神经发育 异常的结果。” （Weinberger 1987）病因及发病机制产科并发症孕期、出生和新生儿并发症母亲孕期流感或冬季出生（ Sham,1992）“精神分裂症病毒？”病因及发病机制显著高于： 对照组（同医院前一年同一
7、月份出生者）“妊娠前三月” 组“妊娠后三月” 组三组间无 显著差异结论：胎儿中三月患病毒感染会增加其将来患精神分裂症的危险性 （Mednick 1988） 1957 1957年芬兰，赫尔辛基，年芬兰，赫尔辛基，A2A2流感病毒流行流感病毒流行1 1）1010月月8 8日开始，日开始，1111月月4 4日结束，持续日结束，持续5 5周周2 2）流行广，）流行广，2/32/3人罹患。人罹患。 结果：流感时正处于“妊娠中三月”（4-6月）的胎儿成年后精神分裂症患病率最高。产科并发症病因及发病机制Brown等，2004年，美国健康发育研究（CHDS）中：1959-1966年，加利福利亚阿拉米达郡的出生
8、队列 精分患者和健康对照母亲在孕期保存的血清样本的流感 抗体前半期感染孕妇的后代成年后患精分的风险增加了3倍 前1/3孕期感染，增加了7倍 后半期感染与其后代是否患精分无相关性刚地弓形虫感染 型疱疹病毒感染病因及发病机制产科并发症妊娠期的严重心理创伤：妊娠中三月/最后一月人类胚胎发育的中三月是 神经细胞迁移的时期。提示：胚胎中三个月对精分的发病是关键时期；精分者在出生时就存在某种特定神经病理变化。产科并发症病因及发病机制1. 家庭教养环境： 交流偏差（communication deviance, CD)家庭成员间经常表现一种不清楚的、含糊的、分裂的 或片段的交流方式。不能建立和维持某个与他人
9、共享的注 意焦点。 心理和社会影响病因及发病机制家庭教养环境 情感表达（expressed emotion, EE)生活在高EE家庭的精分患者，复发率50%， 较低EE的 家庭（21%）高3.7（G.W,Brown1959,Kavanagh,1992)表现为对精分家庭成员态度为敌意、批评和不支持性( Barrowclough hooley 2003)。高EE： 我总是说：“为什么你不看 看书，或者是做一做填字游 戏之类的事，分散你的注意 力？” 我常常尽量让他振作起来， 缠着他去做一些事情，这是 否有一点过分，我也不知道 。高度挑剔或过度保护缺乏共情、耐心和灵活性低EE： 我知道让她按自己的方
10、式做 事比较好，我不去干扰她。 无论她做什么对我来说都挺 好的。 我只是让她自然行事，因为 我知道，她想说什么的时候 就会说出来的。家庭教养环境病因及发病机制高EE： （对精分的复发具有预测作用） 病人亲属表达消极或侵入性情感 态度。 批评性评论：争论、反对、非难 、厌恶及不管内容如何都显示批 评语气。 敌对：关于这人是什么，而非做 了什么的批评，或较多的一般化 的批评。 过分情感卷入：过多关注，不停 为小事担忧，过分保护的态度或 干扰行为。实际上会引起更多的麻烦，增加 额外应激。低EE: （对精分的复发具有保护作用）l平静、同情、能尊重病人的古怪 需要等。能缓冲和保护病人免受外部 应激源的不
11、良影响。在不同国家，不同文化内 部，都具有预测效度。心理社会因素病因及发病机制2. 应激和生活事件 46%的病人在发病前3周有明显生活事件 14%正常对照在3周内经历生活事件 病前性格 生活事件作为单一的因素不是精分的原因心理社会因素病因及发病机制“三次打击”学说：精分是一种脑部疾病，早年神经系统发育受阻或异常 ，脑内存在微小病变（遗传负荷与围生期事件的相互 作用）（first hit）青春晚期或成年早期各种社会心理应激因素的“扳机 ”作用，出现各种前期症状或首次发作（second hit ）精神病发作本身的不良影响，精神病性症状本身可导 致患者的大脑敏化而强化其病理过程（third hit）
12、病因及发病机制遗传易感性 引起脑部异常和/ 或神经传递功能紊乱 产前创伤 出生时的并发症 苛刻、批评性的家庭环境 应激性生活经历精神分裂症家庭内健康的交流风格 良好家庭环境 生活应激低 应对资源本身的素质潜在应激因素潜在保护性因素精神分裂症的素质应激模型病因及发病机制精神分裂症的病前因素l父母一方或双方，或者其他血亲患有精神分裂症。l怀孕期间的损伤、感染、出生时的问题。l延迟的知觉反应时间。l发展方面和/或中枢神经系统功能不良。l出生时的体重低和/或与兄弟姐妹相比智商低。l早年作为古怪的家庭成员或替罪羊的角色。l不一致的、极端的情感反应和双重信息的父母教养方式。l同伴的拒绝，伴思维方式古怪、情
13、感方式矛盾易变。l早期行为问题，较其他孩子更易怒和不稳定。l无法建立稳定的、相互承诺的关系，尤其时男性。(Robert G.Meyer,2006)治疗与康复 药物治疗 电抽搐治疗（ECT） 心理与社会干预 抗精神病药物 原则：早期、足量、足疗程 药物选择：推荐非典型抗精神病药物 疗程：维持治疗至少一年以上 ECT80-130mA，2-4S；每日1次，3次/周，6-12次治疗治疗 心理社会干预 提供就业支持 社区及家庭治疗教授患者社会技能 自我看护技能 职业技能帮助病人和家庭了解疾病和症状的 诱因 向家庭教授交流技巧 提供应对情感挑战和实际性挑战的 解决资源目标： 减少复发改善患者的技能缺陷服药
14、的顺应性对1980年至1992年间对精神分裂症治疗的研究（Falloon,Brooker,Munich,2002诱因n应激、创伤性生活事件n高EEn有时无明显诱因生物学因素n遗传倾向（易感性）n出生前/后并发症n大脑结构n神经化学环境社会影响n环境（早期家庭经历）n文化影响病因行为影响n阳性症状n阴性症状情感和认知影响批评、 敌意、 情感过度介入精分症状n妄想n幻觉n言语紊乱n行为障碍n退化分类n偏执性n青春型n紧张型n未分型治疗n个人、群体和家庭治疗n社会技能训练n药物 偏执性精神障碍 急性短暂性精神病偏执性精神障碍 （妄想性精神病） ICD-10：持久的妄想性障碍 一组以长期持续性妄想为唯
15、一或最突出临床特征的精神障碍。（不能归类为器质性障碍，精神分裂症和情感性障碍） 少见，约0.03%，多在30岁后起病，缓慢迁延，少有衰退 特点： 持久的偏执性妄想 妄想可以是一种和一整套相互关联的妄想，且相对稳定少变； 有一定的现实性，出现的时间和内容可与其生活处境有关； 可为被害、嫉妒、钟情、疑病、夸大等； 除与妄想直接相关的行为、态度和情感外，其他的言语、接人待物等方面均正常。偏执狂（妄想狂）一类逐渐发病的慢性系统性妄想状态 多发于中年，男性多（约70） 病前多有特殊的个性缺陷（偏执型人格）及“不良”遭遇 妄想推理过程有一定逻辑性、条理清楚、自成体系 人格保持完整，情感活跃与思维行为相一致 可以保持正常的生活与工作能力u类偏执狂（偏执状态）u更年期偏执状态一定的社会环境会增加妄想性障碍形成的机会 不信任和猜疑 社会隔离 嫉妒 自卑 从他人的角度看自身的缺陷 对目的和动机反复思考评估和治疗 非常困难（无自知力、逃避、戒备和猜疑，过分敏感，易恼怒、 愤怒和敌意） 对妄想主体的愤怒程度，及可能造成的危险 如有可能，将患者与妄想观念形成的来源或关注点分隔开 来 避免评判或公开质疑患者的妄想系统谢 谢！
