支气管肺发育不良

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1、支气管肺发育不良背景nBPD（CLD）是引起早产儿死亡和后遗症的 主要因素，其在极低出生体重儿的发病率 为23%-26%（北美）支气管肺发育不良定义n临床定义（Bancalari, J Pediatr 1979)n在新生儿期有急性呼吸衰竭的病史，人工 通气大于3天。n胸片有异常。n有呼吸系统症状或氧依赖大于28天。支气管肺发育不良定义n临床定义(Shennan, Pediatrics 1988) n早产儿有肺透明膜病及辅助通气的病史n胸片有异常n在矫正胎龄36周仍有氧依赖的支气管肺发育不良定义n美国国家儿童健康研究所（1994）n在矫正胎龄36周仍有氧依赖n有呼吸系统症状n胸片有异常肺发育n胚

2、胎期：形成近端气道（4-6周）n腺体期：形成远端气道（7-16周）n微管期：形成葡萄状腺体（17-27周）n囊泡期：气体交换位点的增加（28-35周）n肺泡期：表面积的增加（36周-生后3年）囊泡期肺泡期历史发展n1967：由Northway提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通气（ 气压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损伤，纤维 化，肺气肿和炎症反应。n1978：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的研究 。 n1985：由Brodovich 和 Mellins系统总结了BPD的病理生理。n85-98：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，干 扰了肺泡和血

3、管的发育。尸检表明越小的早产越易发展为BPD。机械 通气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使较大早产儿的肺损 伤减少到最低，体重大于1200g或孕周超过30周的早产儿很少发生。n1998:Hussain以病理为基础描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小 的气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少体积增大为 特点 .Northway BPD病理分级n第一阶段：(1-3天)肺泡和间质水肿伴有透明膜，肺不张， 支气管黏膜坏死。胸片：透明膜改变。n第二阶段：(4-10天)广泛的肺不张，部分有气肿，广泛的 支气管黏膜坏死和修复，细胞碎片充满了气道。胸片：肺 野不透亮，出现间质气肿。n第

4、三阶段：(11-30天)广泛的支气管和细支气管上皮化生 ，发育不良。大面积的间质气肿，基底膜增厚。胸片：出 现囊泡，部分肺不张，部分肺气肿。n第四阶段：(30天)大面积的纤维化伴有破坏的肺泡和气 道，支气管平滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺动脉和肺毛 细血管缺乏，血管平滑肌肥厚。胸片：大面积的纤维化和 气肿支气管肺发育不良分级n放射学分级：n1期：弥漫性肺野模糊，伴有密度增高的片影，肺 容量正常。n2期：不规则的条锁状片影，囊泡状的透光度增强 ，早期的肺泡过度充气，肺容量增加。n3期：大部分肺野过度充气，主要在下肺野，大面 积的高亮区域期间有条锁状厚的高密度的片影。新，旧BPD的比较nOLD BP

5、Dn大些的早产婴n可能产前未给予激素，产后未 给予表面活性物质，导致严重 的RDSn机械通气条件较高n生后1周内对氧的需求较高，之 后下降n很少合并PDA，败血症，肺炎n中度-重度呼吸衰竭n需要延长的机械通气或氧疗nNEW BPDnELBW 婴儿n产前给予激素，产后给予表面活性 物质n一般的机械通气nHoney moon 对氧的需求较低（6- 8天后上升）。在出生时没有或仅 有很轻的肺部病变，生后数周逐渐 增加了氧依赖和通气的需求。母亲 可有慢性羊膜炎 n常合并PDA，败血症，肺炎n轻度-中度呼吸衰竭n呼吸肌驱动力弱n需要延长的机械通气或氧疗病理改变nOLD BPDn肺气肿，肺不张n气道上皮细

6、胞变性n间质纤维化n平滑肌增生nNEW BPD-影响了肺 泡化n小气道病变n肺水肿n肺泡数量减少体积增大,在 囊泡期继发分膈停止，影 响了肺泡和血管的发育n肺血管发育异常n很少有纤维化和肺气肿BPD的病因n 早产儿-呼吸衰竭n容量损伤 氧中毒 炎症反应 水肿n机械通气 高吸入氧浓度 感染 PDAn n(急性肺损伤，炎症反应，细胞因子激活，血管损伤)n BPD病因nOLD BPDn气压伤-肺气肿n气道损伤-阻塞n氧中毒-肺水肿n气管内插管（黏膜的屏障功能 受损)nNEW BPDn肺发育未成熟n感染：产前或围产期定殖感染，医 院内感染n炎症反应：IL-6，IL-8，IL-1 ， TNF-，慢性羊膜

7、炎n缺乏对炎症介质的防御机制（免疫 系统未成熟) n氧中毒/未成熟的抗氧化系统n肺液过多（出入量不平衡，动脉导 管未闭)n机械通气（容量损伤)n气管内插管（黏膜的屏障功能受损 )BPD与PDA、败血症的关系nNo PDA，No SepsisPDASepsis PDA+SepsisnNo PDA PDA1-7days PDA more than 7days影响肺泡化的因素n肺泡化受阻-肺泡数目降低，体积增大n氧中毒n低氧血症n炎症反应：IL-6，IL-8， IL-8，IL-1 ，TNF- TGF- n营养不良（蛋白质，如谷胱甘肽可修复肺损伤，肌糖，多 不饱和脂肪酸，维生素A缺乏）nT4(thyr

8、oxine)及类维生素A(retinoic acid)可 促进肺成熟肺损伤的机制n传统观点：机械通气（压力伤），氧疗引 起了肺损伤，造成了BPD肺损伤的机制n新的观点n（1）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈n（2）首次机械通气：即出生后即刻使用机械通气。此刻肺内充满了 肺液，功能残气量尚未建立，肺内气体量小，表面活性物质不足，这 些因素易引起肺泡过度扩张。即使给予表面活性物质后给予低潮气量 通气也能导致粒细胞聚集，促炎症因子表达致肺损伤。故提倡在产房 以NCPAP替代CMV。n（3）随后的机械通气：容量伤早产儿肺含有的成熟巨噬细胞及粒细 胞很少。第一次机械通气后肺内很快出现粒细胞。肺泡灌洗液中的

9、粒 细胞与肺水肿相关，激活的白细胞产生的蛋白酶造成了肺损伤肺损伤的机制n（4）炎症反应是引起BPD的中心，许多早产（7.25, SaO2 90-95%,PaO2 60-80mmHg)n慢性期：保持PaCO2 55mmHg。FiO2 90%BPD的治疗n表面活性物质：nVLBWI早期给予表面活性物质使BPD的发生率降低了10.9%n早期关闭PDA：n监护：n动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测PH，PCO2，肺功 能监测n液体管理n尽量限液，保证尿量1ml/kg/小时，尿钠140-145mEq/L。开始给予 60ml/kg/日液体，逐渐增加至130-150ml /kg/日BPD的治疗n药

10、物治疗n（1）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周围的 液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改善气体交换 。治疗1小时即可起效，最大作用可在1周达到。nA.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。副作用：肾脏钙质沉着，耳毒性，电 解质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合补偿电解 质得到良好的疗效。慢性期可隔日给予速尿nB.氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。 氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿的用量。偶 尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂量：2.5mg/kg/次 QDBPD的治疗n药物治疗n(2

11、)支气管扩张剂药物治疗：n(3)色甘酸钠雾化吸入：n 10-20mgQ6h,对气道及肺血管均起效用于对 支扩剂有效但仍有症状的n（4）激素：n（5）镇静剂：n（6）补充电解质：BPD的治疗n胸部理疗和吸痰：n营养支持n输血：n通常保证Hct30-35%,Hb8-10mg/dl, 增加的氧运输能改善生长情况 ，适宜代谢需求,输血时给予速尿n行为心理治疗：n个体化糖皮质激素治疗BPDnWHY？n炎症在BPD的发生中扮演了重要角色n使用情况：n加拿大25%，美国19%的VLBW初生后给予 激素治疗机制n调节肺内的炎症反应n减少中性粒细胞的聚集n减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基n减少蛋白质

12、，脂肪的合成n增加表面活性物质及抗自由基酶的合成n减少间质水肿n降低肺毛细血管渗透性n支气管扩张作用n促进肺泡化？阻止了肺泡化？n减少肺间质纤维化激素促进还是阻止肺泡化？nVLBWI在宫内面对应激缺乏产生足够激素 的能力。发展成BPD的病人皮质醇水平低， 对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实验 表明生后不久既给低剂量的氢考12天降低 BPD的发生临床作用提高了肺顺应性 降低了气道阻力降低了 氧浓度和气道压的需求糖皮质激素治疗CLD中的几个问 题n是否有效n何时治疗n如何治疗n治疗是否有价值n短期益处（8个研究)n对死亡率的影响（8个研究)n预防性激素治疗：短期治疗（6个研究)n对比早期和晚期的激

13、素治疗(Papile et al.)n长期治疗n间断治疗n吸入治疗n急性副作用n长期应用是否有 益处n长期应用的后果是否有效？n大量的研究提示全身给予激素明显减少对 呼吸机依赖的时间n但增加了严重的短期，长期副作用的危险激素的副作用n急性副作用n免疫抑制n肾上腺抑制n医院内感染n肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能n糖耐量降低n胃肠道出血，溃疡，穿孔n分解代谢增加：延迟生长和体重增加，延迟的头围增长n高血压n血象的改变何时给予糖皮质激素治疗n生后早期全身激素治疗（18n拔管后应用CPAP，可允许的高碳酸血症：应用CPAP以减 少机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持 PaCO2 50-6

14、5,PH7.25；在PH7.25,PaCO294%停止氧供，当喂养和 睡眠时无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸状态稳定。对于长期 不能脱离氧供的如果体重增长稳定，家庭照看好的也可出院提供家庭 氧疗。n教育培训：培训父母CPR的技术及如何判断病人出现失代偿， 培训设备的使用，给药及营养指导n基础值的测定：包括重要的症状，体征，每日体重增长，出 院体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和度，电解质，胸片， 心电图，眼，听力的筛查。预后n死亡率；生后一年的病死率为10-20%n长期发病症：n（1）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至数年 。常有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。n（2）心脏：肺动脉高压n（3）神经系统：BPD本身与神经系统的不良预后不相关，但激素治 疗可引起认知的异常。1/3-2/3的病人在2岁时是正常的。运动不协调 和视力障碍发生率比IQ低的要多。n（4）生长落后：与出生体重及BPD的程度，持续时间成正比。首先 是体重的影响，其次是身高，头围。 1/3-2/3的病人在2岁时有生长发 育落后，学龄期1/3的病人体重，身高低于同龄的3个标准差。