医疗保险_课件(一)

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1、医疗保险主讲：顾丽萍 中国药科大学商学院社会保障是指社会成员因年老、疾病、 失业、生育、死亡、灾害等原因而遇到 生活困难时，从国家、社会获得基本生活 需求的保障。社会保障制度是国家通过国 民收入的分配和再分配，依法对社会成员 的基本生活权利给予保障而建立的一种社 会制度。什么是社会保障体系社会保障体系有哪些部分组成?社 会 保 障 体 系社会保险社会福利（鳏寡老人、符合 供养条件的残疾人、孤儿）社会救助（遭受灾害、丧失劳动能 力、低收入人群、困难人群）社会安抚和安置（现役、退伍、 复员、残废军人及烈军属） 女职工生育保险 工伤保险 失业保险 养老保险 医疗保险社会保险 包括哪些方面？医疗保险

2、医疗保险（医疗+保险） 医疗：技术、制度、特殊性技术：医护人员运用科学技术诊疗疾病制度：例如城镇职工基本医疗保险制度、“新 农合”制度、国家基本药物制度、定点医院、定 点药房制度、医院医药不分家等制度特殊性：持处方取药，某些传染病属于公共卫 生领域的疾病，信息不对称等 保险：经济学原理、政府与市场问题 当前在我国医疗保险有哪几种类型 ？ 大学生医疗保险属于哪种类型？第一章 导论 本章主要内容：1、健康与疾病风险2、医疗服务3、医疗保险的概念和特征4、医疗保险的基本原则5、医疗保险的学科体系构成6、医疗保险制度的历史沿革1.1 健康与疾病风险 健康：是指人的心理、生理和社会的良好状态，而 不只是

3、没有疾病或身体虚弱。马斯洛需求层次理论 ： 自我实现 尊重 社交 安全 生理失业、疾病、年老的威胁 风险风险是指意外事故发生的可能性。 疾病风险广义疾病风险除所患疾病外，还包括生育及意外伤害等 方面风险。 疾病风险特征严重性：因病致贫、丧失劳动力甚至死亡普遍性：个人、家庭无法避免复杂性：个体差异、未知疾病、环境、生活方式、工作压力社会性：疾病的传染性 1.2 医疗服务 医疗服务医疗服务是指医疗技术人员运用医学科学技术对 患者进行诊疗疾病的技术活动，医疗服务可使患者 重返社会。 医疗服务模式转换生物-医学模式生物-社会-心理-医学模式 医疗服务的类型社会预防：控制和预防各类急慢性传染病的发生医疗

4、诊治：以诊疗为中心的医疗机构，以预防为 主体的医 疗保健机构，以康复疗养为主的医疗机构 ，以抢救为主的急救中心社区医疗保健：主要开展社区防病、治病和医疗 保健工作。发达国家对预防、保健非常重视1.3 医疗保险的概念和特征 医疗保险概念：由立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、社 会(单位)和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求 群体的资金集中起来，对个人因疾病接受医疗服务时， 社会医疗保险机构提供医疗保险补偿的一种社会保险制 度。 医院社保机构患者看病支付筹资社保机构：事业单位， 不能盈利，国家补贴 医疗保险特征1、普遍性：每个人都会遭遇到；2、复杂性：涉及医患、保 三者复杂的权利义务关

5、系；正 确引导患者、医生合理控制医疗费用；3、短期、经常性的保险：疾病发生随机、突发，因而医 疗保险提供的补偿也是短期、经常性的；4、医疗保险采用医疗给付的补偿方式：补偿多少，与所 交的保险费无紧密关系，而与实际的病情有关；5、医疗保险的发生频率高，费用难以控制；1.4 医疗保险的基本原则1、强制性原则：国家立法强制实行； 2、社会共同承担责任和分担风险原则：互济性； 3、保障性原则：报销70以上，至少50； 4、公平与效率结合原则：公平是指个人缴费是按工资比例的 交纳的，但享受的基本医疗待遇是一样的；效率是筹集的奖 金要尽量减少浪费，注重资金的利用效率； 5、专款专用原则：不得挪作他用； 6

6、、福利性原则：国家、单位与个人合理分担； 7、收支平衡原则； 8、合理补偿原则：医院是财政预算差额单位，医务人员的部 分工资和全部奖金要通过业务收入获得； 9、社会性原则：全民参与、全民覆盖1.5 医疗保险的学科体系构成 医疗保险的基础知识保险医学、经济学、数学、法学、社会学与人口学 等多学科交叉的应用学科 医疗保险的基本理论和方法医疗保险的基本特征、基本原理、基本方法、发展 模式与历史沿革 医疗保险的应用理论和方法医疗保险组织、承保的内容、资金的筹集、费用的 支付、基金管理、保险法律1.6 医疗保险制度的历史沿革 医疗保障由社会自发求助到国家立法介入 经历了三个阶段： 1、自发求助：贫困与疾

7、病2、社会救济：国家介入（社会政策）3、社会保障制度的建立1、自发救助：贫困与疾病 慈善医院：中世纪晚期，基督教为贫困病人建立了慈善医 院； “行会组织”：中世纪晚期，手工业者自发成立了“行会 ”组织，会员定期缴纳会费，帮助生病的会员渡过难关； “共济会”、“友谊会”：由于工业革命，尤其在英国， 大量的农民和手工业者成为了产业工人。他们自发地采取 各种方法对付疾病，共同分担风险，成立“共济会”、“ 友谊会”等，大家出钱，以解决工人的生老病死等问题， 是一种社会成员的互济行为。19世纪末，这种自愿互助团 体覆盖了欧洲一半以上的人口。2、社会救济：国家介入（社会政策） 1601年，英国伊丽莎白济贫

8、法（the poor law） 济贫法规定，国家通过征收济贫税，建立济贫院，对 无力谋生的贫民发放救济，帮助安排工作。 1834年英国新济贫法贫困由个人原因造成，贫困者必须进入济贫院，才能得到 救济。接受救济的人，作为一种惩罚，被剥夺选举权， 必须劳动，才能得到生活必需品，其目的是让被救济者 通过个人的努力，而不是社会与政府的帮助来脱贫。受 助条件苛刻。评价：仍属于社会救济但确立了国家承担最后责任的原 则，以法律形式把早期的社会保障活动固定下来。3、社会保障制度的建立 德国：“铁血宰相”俾斯麦当政时期，于1883年至1889年，德 国先后颁布了疾病、工伤、老年三项法案，标志着现代社会保 障制度

9、的建立 。 美国：罗斯福当政时期， 于1935年正式颁布社会保障法 ，主要包括失业保障、老年保障及其他各种津贴。 英国：1942年，贝弗里奇报告，社会保障和有关福利问题 主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统一标准缴 费；按统一标准领取津贴和救济，以保证正常生活的需要。 1945年后，贝弗里奇报告被英国工党政府采纳。 20世纪80年代医疗保险已发展到85个国家，一半是发达国家， 覆盖人口90%，一半是发展中国家覆盖人口仅为30%。我国20世 纪50年代建立公费医疗与劳保医疗制度，90年代后进行进行改 革。本章复习思考题 1.疾病风险具有哪些特性？ 2.简述医疗保险的概念，它具有哪些特征？

10、 3.社会医疗保险具有哪些基本原则？ 4.简述医疗保险的发展历史第二章 医疗保险体系 主要内容：1.基本（社会）医疗保险 经办机构：社保机构（社保局）2.补充医疗保险经办机构：职工单位3.商业医疗保险经办机构为商业保险公司：有5家，分别 为中国人寿保险公司、中国平安保险公司、 中国太平洋保险公司、泰康人寿保险公司、 新华人寿保险公司）2.1 基本医疗保险 概念：基本医疗保险也叫社会医疗保险，是由国家立法对公民实施的 医疗保险制度。 基本原则：1.国家立法强制实施2.政府通过税收或社会保险缴费（国家、单位和个人共同缴纳 保险费）的方式筹集医疗保险基金3.绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定和

11、实施，也有 政府委托私人承办的，如智利由私人管理医疗保险计划4.政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇5.医疗保险待遇水平只限于满足基本医疗需求，涉及伦理、经 济实力等问题6.被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医2.2 补充医疗保险 补充医疗保险是在政府的鼓励政策下自愿推行、依 法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的待遇 水平，举办者自负经营风险的的医疗保险制度。起因：我国一些国家垄断企业如：电讯、铁路、 中石化、政府机构，医疗改革前，待遇较好，而基 本医疗保险待遇低，远不及以前好，所以政府允许 企业经办补充医疗保险。中国特色。 补充医疗保险的原则1.企业自愿，国家政策鼓励支持

12、2.只有参加了基本医疗保险的单位才能参加补充医 疗保险3.补充医疗保险只是补充，不能替代基本医疗保险4.补充医疗保险与基本医疗保险互为补充 补充医疗保险的种类及内容 1.政府主办和经办的国家公务员补充医疗保险解决国家公务员基本医疗保险不予支付的大额医 疗费用和个人帐户用完后个人自付部分的医疗费用 。补充医疗保险的经费将全部由国家财政拨付。2.企业主办、社保机构经办的职工补充医疗保险如成都市行政区内各类企业、个体工商户为其职 工、雇员，以及离退休人员，办理了补充医疗保险 。经费来源：单位为职工缴纳部分或全部补充医疗 保险费。所需费用按国家规定的资金渠道列支，不 超过职工全年工资4%的，可以列入成

13、本。3.社会保险机构主办，商业保险公司经办的职工补充 医疗保险厦门市于1997年7月在全国率先推出了职工补充医疗保险 计划。厦门市职工医保管理中心作为投保人，为参加厦门市 职工医疗保险的职工集体向商业保险公司太平洋保险公 司厦门分公司投保。具体做法是：厦门市职工医疗保险管理中心（即社保机 构）每年一次性从参保职工个人账户中提取24元作为保险费 ，根据每月参保人数，按每人每月2元的标准向太平洋保险 公司厦门分公司缴费。当参保职工发生超过社会统筹基金支 付最高限额（4万元）以上的医疗费用时，该部分费用由保 险公司赔付90%，个人自付10%。每人每年由保险公司赔付的 补充医疗保险费用最高限额为15万

14、元。4.工会主办和经办的职工医疗互助补充保险如中华全国总工会推出的“女职工安康互助保险”就是 一项重大疾病医疗保险计划。参保对象为18-60岁尚未发现 乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌的女职工，采用团体会员 制，由职工所在单位工会统一办理，保险期限为3年，保险 费每人36元（一份），保险金赔付额为1万元。被保险人可 以投保一份或多份，但最高保险额为3万元。患上上述四种 癌症中的任何一种或多种疾病，可向中国职工保险互助会申 请给付全额的保险金额。2.3 商业医疗保险 商业保险：是指“投保人根据合同约定，向保险人支 付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的财产损 失承担赔偿金责任，或者当被保险人死亡

15、、伤残、疾 病或者达到合同约定的年龄、期限承担给付保险金责 任的商业保险行为”。 人身保险：人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险 健康保险：是指被保险人发生疾病或意外伤残时，由 保险人（保险公司）按照保险合同规定给付保险金赔 偿的保险。健康保险主要处理两类经济损失，一是医 疗费用，二是收入损失。 健康保险的主要内容 1、受益人：一般规定被保险人即为受益人； 2、投保范围：被保险人的资格条件作出规定，包括职业、年 龄、身体状况（体检）等； 3、保险责任：根据合同规定，发生约定风险，保险公司承担 的给付保险金的责任； 4、责任免除：即为健康保险不予承保的风险，例如，投保人 或受益人的故意行为；被保

16、险人犯罪、吸毒、斗殴、自残 或自杀；被保险人整容、整形、变性；战争、暴乱等； 5、保险期限：一般为一年，保单有效期为次日零时起至期满 日24时止，可以续保； 6、等待期：保单生效日起一定天数后享受保险待遇，最短的 是签发保单的次日起，一般为30天，长则90天甚至150天； 7、保险费：保险费多数是在投保时一次缴纳，也有少数保单 采用分期（按月）缴纳的方式。保险费是依据风险大小和 给付多少确定的，没有统一的标准 8、保险金：被保险人发生约定风险后从保险人得到的资金补 偿，通常在保险合同中有明确规定，同时还规定最高限额 。 健康保险的分类1、按风险分类：疾病保险与意外保险；2、按赔偿内容分类：定额补贴保险、医疗费用保 险和收入保险；3、按承保标准分类：简易健康保险、老年健康保 险、特种风险健康保险、脆弱群体健康保险；4、按给付方式分类：定额保险、限额保险、提供