发热待查诊断

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1、发热待查的临床诊断与常 用抗菌药物特点福建省福清市医院 林仕忠概述 1、发热的定义： 发热（fever）：是指病理性体温升高，使 人体对于致病因子的一种全身性反应。当 晨起休息时体温超过正常体温范围或一日 之间体温相差在1以上时称为发热。 正常人体温范围： 口腔温度（舌下测量）36.337.21 直肠温度（肛门测量）36.537.71 腋下温度（腋窝测量）36.037.01。概述 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热 或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。 （1）.发热持续23周以上; （2）.体温数次超过38.5； （3）.经完整的病史询问、体检和常规实

2、验 室检查不能确诊（1周内）。发热的机制 体温调节的调定点学说： 各种病原微生物及其毒素、抗原抗体复合 物、炎症或某些化学物质等外源性致热源 ，通过作用于体内细胞产生内源性致热因 子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中 枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升 高，导致机体产热增加，而散热不能相应 地随之增加或散热减少，使体温升高超过 正常范围。 发热的机制 发热的病因 （一）、病因分类： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性 疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原 体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、 原虫等病原微生物感染。发热的病因 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：血液

3、系统肿瘤如：恶性组织 细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤 等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌 、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 （2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红 斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热 、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结 节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、 Wegener 肉芽肿等。 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死 组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。发热的病因 （二）、病因的分布和构成：发热的病因 1、感染性疾病： （1）成人FUO前4位感染性病因依次为：结核、伤寒、 局灶性脓肿、败血症，占64.7%。 （2）老年人FUO感染性病

4、因依次为：局灶性脓肿、结 核、败血症。 2、肿瘤性疾病： （1）成人FUO前4位肿瘤性病因依次为：恶性组织细胞 病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占77.3%. 老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位，其次是恶性淋 巴瘤、恶性组织细胞病。 3、血管-结缔组织疾病： （1）成人前4位病因依次为：系统性红斑狼疮、风湿热 、类风湿性关节炎、成人Still病，占71.8%。 （2）老年人以巨细胞动脉炎占首位。 4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。发热对机体的影响 1、一定程度的感染性发热能提高机体的防御能 力，如单核吞噬细胞系统功能增强，抗体产生 增多，肝脏解毒功能增高，有利于机体战胜致

5、病因子。 2、发热过高或过久对机体不利，除防御反应减 弱外，还会引起机体能量物质及维生素过多消 耗，代谢失调和组织器官功能障碍。 3、非感染性发热大多对机体有害无益，可对机 体其消耗作用。发热待查的诊断思路和步骤 1、判断有无发热 2、鉴别器质性与功能性发热 3、区分感染性与非感染性发热 4、病因诊断发热待查的诊断思路和步骤 （一）、判断有无发热： 1、当口温超过37.3、肛温超过37.7、腋温 超过37以上，且除外生理因素和测量方法误 差时即可诊断发热。 2、生理性体温升高的常见原因： 进食：可升高体温0.20.7；运动：剧烈 运动可升高体温1.5；妊娠：妊娠前三月， 可有持续低热；月经：经

6、前低热；高温环 境；生理性应激：心情紧张、焦虑等。原 发性体温升高：原因不明，多见于女性。发热待查的诊断思路和步骤 （二）、鉴别器质性与功能性发热： 1、器质性发热：存在病理因素，主要是 由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温 调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点 水平升高，导致机体产热增加，而散热不 能相应地随之增加或散热减少，体温升高 。 特点是：体温一般较高，38，常伴有 相应的组织器官病变、损伤的临床表现和 实验室检查的异常。发热待查的诊断思路和步骤 2、 功能性发热：主要是由自主神经功能 紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热 大于散热，体温升高。 特点是：多为低热，很少超过38，常伴

7、由自主神经功能失调的其他表现。发热待查的诊断思路和步骤 除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理 性低热外，常见的功能性低热有： （1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温 调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久， 热型较规则，体温波动在0.5以内。 （2）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原微生 物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与 体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。如伤 寒治愈后的低热。 （3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不 完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育 不全者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热 ，每年如

8、此反复出现，连续数年后多可自愈。发热待查的诊断思路和步骤 （三）、区分感染性与非感染性发热 1、 感染性发热特点： 起病较急，伴有寒战或无寒战； 常有感染中毒症状； 常有感染的定位症状和体征； 常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低； 四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%， 提示有细菌性感染，有助于与病毒性感染及非感染性发热鉴 别； C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类 疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热； 中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037，增高越多越有 利于细菌性感染的诊断；发热待查的诊断思路和步骤 2、非感染性发热的特点： 一般发热

9、时间较长，常超过2月，时间越长可能 性越大； 长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症 状。 常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝 脾肿大等。 血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受 损的表现。 肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下 降等表现。发热待查的诊断思路和步骤 4、病因诊断： （1）、诊断的基本原则：“一个、常见、 多发、可治、器质性疾病”。 （2）、诊断的方法：详细询问病史、全 面细致的体格检查，选择性的实验室检查 和必要的诊断性治疗。发热待查的诊断方法 （一）、详细询问病史和全面细致的体格 检查： 全面、系统、准确无误的病史是作出正确 诊断的关键。体检资料是比较客观的，

10、常 能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏 ，准确、全面、系统地进行体格检查，发 现一些阳性病理体征，常能为诊断提供重 要线索。发热待查的诊断方法 1、病史询问的要点： 发热待查大多是以长期发热为主要临床表 现，因此，对发热的经过及特点要重点详 细询问。 发热有无诱因。有无前驱症状；发 热的方式，是急骤还是缓慢；发热的程 度、有无规律性（热型）；发热时的伴 随症状和自觉症状；发热以来至就诊时 的诊疗经过；解热剂、抗生素、糖皮质 激素及免疫抑制剂的使用情况。发热待查的诊断方法 此外，不能忽视对个人既往史（疾病史、 手术史、外伤史、药物过敏史、输血史、 预防接种史等），家族史（家庭成员中有 无类似疾

11、病或特殊疾病）、个人生活史（ 生活和工作的环境情况、饮食生活习惯和 嗜好、宠物侍养和动物接触情况、传染病 人或类似病人接触史等）、旅游史和冶游 史等的详细询问。 发热待查的病史线索 药物或毒物接触史：药物热、烟雾热 蜱接触史：间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史：鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、 弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫 病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风 关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热 、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌 病、CNS肿瘤、落基山斑点热 神志异常类：肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、 隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、 布氏杆菌病、伤

12、寒、HIV发热待查的病史线索 干咳：结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、 落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常：一过性动脉炎（栓塞）、亚急 性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 消耗：肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增 多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫 病 腹痛：结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、 卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛：布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性 甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎发热相关因素与疾病病因的关系 （1）、起病情况：一般感染性疾病起病 较急，尤其是细菌、病毒感染；典型伤寒 、结核等 除外。非感染性疾病发病相对较慢。恶组 、淋巴瘤

13、、噬血细胞综合征等，可以表现 为急骤起病，且病情凶险发热相关因素与疾病病因的关系 （2）、热型： 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎 弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓 毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病 波状热：布鲁菌病 消耗热：败血症 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病 不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感 、风湿热、恶性肿瘤热程与疾病病因的关系一般的规律是：随着热程时间的延长，感 染性疾病的可能性逐渐减少，而肿瘤性疾 病及血管-结缔组织性疾病的比例相对增 加，持续时间愈长，这种趋势也愈明显。发热病因与年龄、性别的关系 6岁以下患儿，感染性疾病

14、的发病率最高，特 别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 ；614岁，结缔组织-血管性疾病和小肠炎症 性疾病开始常见；14岁以上成人，感染性疾病 仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。 女性患者，泌尿性感染、血管-结缔组织疾病 、胆道感染及肺外结核常见，明显高于男性； 而恶性肿瘤、原发性肝癌、肺结核、阿米巴肝 脓肿等男性明显多于女性。伴随症状与体征 （1）寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病， 如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散（ 病原体一时侵入血流），某种并发症的发展阶 段（如局限性脓肿侵入血流），寄生虫的自然 生物学周期（如疟疾）或肿瘤坏死液化吸收等 。临床上以某些细菌感染和疟疾最为

15、常见；罕 见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染， 风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相 鉴别 （2）面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口 周苍白等。伴随症状与体征 （3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、 柯氏斑、搔抓状出血点等。 几种特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节伴随症状与体征 （4）淋巴结肿大： 全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多 症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感 染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴 瘤、恶性肿瘤转移等体格检查的几个要点和要求 养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习 惯。 不放过任何可疑体征；不放过任何部位； 疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位 。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴 等； 要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和 口、咽、甲状腺、外阴等部位； 需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴 结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆 起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等 ；选择性的实验室检查 有针对性地应用检测手段和准确的检测结 果有助于疾病的确诊。 常规检查项目：血、