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1、原发性高血压（）继发性高血压（）山西医科大学第一医院心内科 王泽生第一节 原发性高血压第一节 原发性高血压 (Primary hypertension)(Primary hypertension)n n又称高血压病或高血压又称高血压病或高血压n n一、概念：一、概念：以血压升高为主要表现的临床综合征；以血压升高为主要表现的临床综合征；是多种心脑血管疾病的主要病因与危险是多种心脑血管疾病的主要病因与危险 因素；因素；影响心、脑、肾等主要脏器的结构与功影响心、脑、肾等主要脏器的结构与功 能，最终导致功能衰竭；能，最终导致功能衰竭；是心血管疾病死亡的主要原因之一。是心血管疾病死亡的主要原因之一。二、
2、高血压的标准二、高血压的标准我国目前采用我国目前采用WHO/ISHWHO/ISH标准标准收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 和 正常血压 和 正常高值 或 高血压级（轻度） 或 （亚组：临界高血压） 或 4级（中度） 或 级（重度） 或 单纯收缩期高血压 和 （亚组：临界收缩期高血压） 和 当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高为准，男女均适用，不包括 儿童年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南收收缩压缩压 （mmHgmmHg） 舒舒张压张压 （mmHgmmHg）正常血正常血压压正常高正常高值值 高血高血压压级级高血高血压压（轻轻度）度）级级高血高血压压（中度）（中度） 级级高血高
3、血压压（重度）（重度）单纯单纯 收收缩缩期高血期高血压压高血压标准将正常和正常高值合并为正常高值，取消了级亚组（临界 高血压）和单纯收缩期亚组（临界单纯收缩期高血压）SBP比DBP更危险 且更难控制！20072007 ESC/ESHESC/ESH血压水平定义与分类血压水平定义与分类分分 类类收收缩压缩压(SBP)(SBP) （mmHgmmHg）舒舒张压张压(DBP)(DBP)（ mmHgmmHg）理想血理想血压压120120和和8080 正常血正常血压压120129120129和和/ /或或80848084 正常高正常高值值120139120139和和/ /或或85898589 1 1级级高血
4、高血压压140159140159和和/ /或或90999099 2 2级级高血高血压压160179160179和和/ /或或100109100109 3 3级级高血高血压压180180和和/ /或或110110 单纯单纯 收收缩缩期高期高 血血压压（ISHISH）140140和和9090ISH（DBP 90mmHg）应根据SBP的数值进行分级（1、2、3）三 流行病学三 流行病学n n20042004年公布：年公布：我国高血压患病率目前为：我国高血压患病率目前为：1818岁以上岁以上 18.8%18.8%，患病人数，患病人数1.61.6亿；并随年龄增加，亿；并随年龄增加， 6565岁高血压发生
5、危险岁高血压发生危险90%90%。目前，我国高血压知晓率仅目前，我国高血压知晓率仅30.2%30.2%，治疗率治疗率 仅仅24.7%24.7%，控制率仅，控制率仅6.1%6.1%。成人成人美国：美国：29%29%；欧洲：；欧洲：44%44%。1959： 5.11% 1979： 7.73%1991： 11.88%四 病因：四 病因：n n遗传因素（遗传因素（ ）n n环境因素（环境因素（ ）遗传易感性与环境因素共同作用的结果。遗传易感性与环境因素共同作用的结果。 （一）遗传因素：（一）遗传因素：n n 高血压病人可询问到家族史，父母高血压病人可询问到家族史，父母 均有高血压，子女发病率高达均有高
6、血压，子女发病率高达 。n n遗传因素影响的不仅是高血压患病率升高遗传因素影响的不仅是高血压患病率升高 ，且与血压高度、并发症及肥胖等均有关，且与血压高度、并发症及肥胖等均有关 。n n近年有关高血压基因研究很多，但尚无突近年有关高血压基因研究很多，但尚无突 破性进展。破性进展。（二） 环境因素：（二） 环境因素：1 1、饮食：、饮食：. . NaClNaCl摄入过多，高血压患病率及血压水平均摄入过多，高血压患病率及血压水平均 增高（见于对增高（见于对NaClNaCl敏感人群）。敏感人群）。. . 高蛋白、高饱和脂肪酸或饱和脂肪酸不饱和高蛋白、高饱和脂肪酸或饱和脂肪酸不饱和 脂肪酸比值增高等均
7、与血压水平正相关。脂肪酸比值增高等均与血压水平正相关。. . 饮酒与血压水平（尤饮酒与血压水平（尤SBPSBP）正相关，每日饮酒正相关，每日饮酒 量克酒精，高血压患病率明显增高。量克酒精，高血压患病率明显增高。. . 低钾、低钙均与血压水平负相关。低钾、低钙均与血压水平负相关。、精神应激、精神应激高血压患病率：城市脑力劳动者高血压患病率：城市脑力劳动者 体力体力 劳动者。劳动者。从事高度紧张度职业者（如：司机）高血从事高度紧张度职业者（如：司机）高血 压患病率增高。 压患病率增高。 长期噪声环境，导致听力下降，且高血压长期噪声环境，导致听力下降，且高血压 增高。增高。（三） 其他因素：（三）
8、其他因素：1 1、体重、体重 超重标准超重标准:Body Mass Index:Body Mass Index=体重（体重（kgkg）身高）身高(m)(m)，2525为为 超重超重. . 高血压患者有不同程度肥胖，中心型（腹型高血压患者有不同程度肥胖，中心型（腹型 ）肥胖更易患高血压病）肥胖更易患高血压病 2 2、避孕药、避孕药：易引起血压升高，可逆，停药月后可：易引起血压升高，可逆，停药月后可 恢复正常恢复正常 3 3、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Obstructive sleep apnea syndrome.OSAS):50sleep ap
9、nea syndrome.OSAS):50 有高血压血压有高血压血压 高度亦与有关高度亦与有关五五 发病机制发病机制n n仍无完整统一认识仍无完整统一认识, ,尚待定论尚待定论. .目前集中于如目前集中于如 下方面下方面: : 、交感神经活性亢进、交感神经活性亢进肾上腺素肾上腺素 血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺 阻力小动脉收缩阻力小动脉收缩 血压血压 ( (二二) ) 肾性水钠潴留肾性水钠潴留: :交感神经亢进交感神经亢进 肾血管阻力升高肾血管阻力升高 肾小球微小结构改变肾小球微小结构改变 肾排钠激素肾排钠激素 ( (前列腺素、激肽酶、肾髓质素前列腺素、激肽酶
10、、肾髓质素) )肾潴钠激素肾潴钠激素 （18-18-羟脱氢皮质酮；醛固酮）羟脱氢皮质酮；醛固酮） 肾性水钠潴留肾性水钠潴留 机体防止组织过度机体防止组织过度 灌注灌注 全身阻力小动脉收缩全身阻力小动脉收缩 血压血压 ( (三三) RAAS ) RAAS reninrenin- -angiotensinangiotensin- -aldosteronealdosterone system system血管紧张素原血管紧张素血管紧张素ACEI非ACE途径ACEtPA 组织蛋白酶G降解物缓激肽ACEI糜蛋白酶ARBAT1AT2AT1 抑制 血管收缩 增殖 醛固酮释放 刺激交感神经系统 水、钠重吸收A
11、T2 激活 血管舒张？ ( (四四) ) 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常如如: :钠泵活性钠泵活性 细胞内钠、钙离子细胞内钠、钙离子 钙泵活性钙泵活性平 平 滑 肌滑 肌 兴 奋 收 缩 偶 联平滑肌兴奋 收缩偶联血管收缩反应平滑肌细胞增 生肥大血管阻力血压( (五五) ) 胰岛素抵抗胰岛素抵抗n n近年被认为是近年被认为是2 2型糖尿病和高血压发生的共型糖尿病和高血压发生的共 同病理生理基础。同病理生理基础。n n胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症(其他生理反应仍在) （继发性）肾脏水钠重吸收交感神经活性亢进血压六 病理六 病理 四个重要靶器官的病理改变四个重要靶器官的病理改变( (一一
12、) ) 心脏心脏压力负荷儿茶酚胺心肌细胞肥大 间质纤维化 （remodeling）左室 肥厚 扩张可合并冠心病或微血管病变（二）脑（二）脑长期高血压脑血管缺血变性 促进脑动脉粥样硬化 脑血栓（三）肾长期高血压 肾小球内囊压力 肾小球纤维化萎缩 肾动脉硬化 肾实质缺血 肾单位减少 肾衰（四）视网膜小动脉痉挛 硬化 渗出、出血 视乳头水肿破裂 微小动脉瘤脑出血级级 级我国1964年“兰州会议”拟定高血压眼底四级 分类： 级：视网膜动脉痉挛。 级：视网膜动脉硬化，轻度为级A，显著 为级B。 级：视网膜动脉硬化合并视网膜病变。 级：级眼底改变加视乳头水肿。级心心 脏脏ECGECG应作为高血压患者的评估
13、部分以判断应作为高血压患者的评估部分以判断 是否存在是否存在LVHLVH、心肌、心肌“ “劳损劳损” ”、缺血和心律、缺血和心律 失常。失常。 推荐推荐UCGUCG作为作为LVHLVH一项更敏感的检查方法一项更敏感的检查方法 ；向心性肥厚预后最差。；向心性肥厚预后最差。大大 脑脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血 和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可 经经MRIMRI和和CTCT诊断。诊断。 但上述检查的有效性及费用问题限制了其但上述检查的有效性及费用问题限制了其 广泛应用。广泛应用。 对老年高血压患者进行认知功能检查可能对老年高血压患者进行认知功能检查可能 有助于鉴别初期大脑损害。有助于鉴别初期大脑损害。肾肾 脏脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（由肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（由 MDRDMDRD公式计算而得，需要年龄、性别、公式计算而得，需要年龄、性别、 种族和血清肌酐）进行分级。种族和血清肌酐）进行分级。 CockroftCockroft- -GaultGault公式计算肌酐清除率，需公式计算肌酐清除率，需 要年龄、性别、体重和血清肌酐。要年龄、性别、体重和血清肌酐。 两公式均有助于检测轻度肾脏损害。两公式均有助于检测轻度肾脏损害。 尿蛋白由试纸测定；试纸检查（尿蛋白由试纸测定；试纸检查（-
