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1、electrocardiogram第一节临床心电学的基本知识一、心电图产生原理 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心 房和心室的电激动可经人体组织传到体表 。心电图是利用心电图机从体表记录心脏 每一心动周期所产生电活动变化的曲线图 形。 极化状态心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电 荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平 衡的极化状态，不产生电位变化。除极(depolarization) 当细胞一端的细胞膜受到刺激(阈刺激)，其通透性发生改 变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位 的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外正电荷消失而其前 面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一
2、对电偶 (dipole)。电源(正电荷)在前，电穴(负电荷)在后，电流自 电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心 肌细胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负 电荷，称为除极状态。复极(repolarization) 嗣后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐 复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程 ，复极与除极先后程序一致，但复极化的电偶 是电穴在前，电源在后，并较缓慢向前推进， 直至整个细胞全部复极为止单个细胞波形的方向 就单个细胞而言，在除极时，检测电极对向电源( 即面对除极方向)产生向上的波形，背向电源(即背 离除极方向)产生向下的波形，在细胞中部则记录 出双向波形。
3、复极过程与除极过程方向相同，但 因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因 此记录的复极波方向与除极波相反。 正常心电图波形的方向 在正常人的心电图中，记录到的复极波方 向常与除极波主波方向一致，与单个心肌 细胞不同。这是因为正常人心室的除极从 心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始 ，向心内膜方向推进，其机制尚不清楚。 可能因心外膜下心肌的温度较心内膜下高 ，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心 内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较 早 体表心脏电脏电 位强度的三因素 与心肌细细胞数量(心肌厚度)正比 与探查电查电 极位置和心肌细细胞之间间的距离反比 与探查电查电 极的方位和心肌除极的方向所构成
4、的角度 反比心电向量(vector) 既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为 心电“向量”，通常用箭头表示其方向，而其 长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中 会产生许多的心电向量 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复 杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然 而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”同一轴的两个心电向量的方向相同，幅度相加同一轴的两个心电向量的方向相反，幅度相减两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及 幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的 电位变化按上述原理所综合的结果二、
5、心电图各波段 的组成和命名心脏的特殊传导系统窦房结 结间束前、中、后 房间束起自前结间束 (Bachmann束) 房室结 希氏束His bundle 束支左束支（前、后分 支）、右束支 普肯耶纤维Pukinje fiber 心脏的传导系统与每一心动周 期顺序出现的心电变化密切相 关正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房 室结(延迟005-007s)，然后循希氏束、左、右束支+普肯耶纤 维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引 起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段波 段 的 规 定 名 称最早出现现的幅度较较小的P波，反映心房的除极过过程 PR段(实为实为
6、 PQ段)反映心房复极过过程及房室结结、希氏束、束支的电电活动动；P波与 PR段合计为计为 PR间间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间时间 幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过过程 除极完毕毕后，心室的缓缓慢和快速复极过过程分别别形成了ST段和T波 QT间间期为为心室开始除极至心室复极完毕毕全过过程的时间时间QRS波群的统一命名 首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波 之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R 波是继S波之后的正向波；R波后再出现负向波称为S波 ；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q 、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定
7、心室肌的除极顺序开 始室间隔中部， 自左向右方向 除极随 后左右心室游离 壁从心内膜朝 心外膜方向除 极最 后左室基底部与 右室肺动脉圆 锥部三、心电图导联体系 在长期临 床心电图实践中，已形成了一个 由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通 用导联体系(lead system)，称为常规12导 联体系。 标准导联为双极肢体导联，反映 其中两个肢体之间电位差变化。1肢体导联(limb leads) 标准导联I、 加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF+-+-+-加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。 肢体导联电极主要放置于右臂(R)、左臂(L)、左腿(F)，额面六轴系统
8、将I、导联的导联轴平行 移动，使之与aVR、aVL、aVF 的导联轴一并通过坐标图的轴 中心点，便构成额面六轴系统采用180度的角度标志。以左 侧为0度，顺钟向的角度为正， 逆钟向者为负。每个导联轴从 中心点被分为正负两半，每个 相邻导联间的夹角为30度。连接 R、L、F， 三点即成为所谓 Einthoven三角2胸导联(chest leads) 属单极导联，包括V1 V6导联。检测之正电极 应安放于胸壁规定的部 位，另将肢体导联3个 电极分别通过5K电阻与 负极连接构成中心电端 (central terminal)， 此 连接方式可使该处电位 接近零电位且较稳定V1胸骨右缘缘第4肋间间V7左
9、腋后线线V水平诊诊断后壁心 肌梗死选选用V2胸骨左缘缘第4肋间间V8左肩胛骨线线V4水平 VV2与V4两点连线连线 的中点V9左脊旁线线V4水平V4左锁锁骨中线线与第5肋间间相 交处处V3R V6R电电极放置右胸部与 V3V6对对称处处。小儿心电图电图 或右室心梗V左腋前线线V水平处处胸导联检测电导联检测电 极具体安放的位置V左 腋中线线V 4水平处处第二节 心电图的测量和正常数据一、心电图测量 心电图记录纸由纵线和 横线划分成各为1mm2 的小方格。当走纸速度 为25mms时，每两条 纵线间(1mm)表示 0.04s(即40ms) 当标准电压1mV=10mm 时，两条横线间(1mm) 表示0
10、.1mV(一)心率的测量 测量心率时，只需测量一个R-R(或P-P)间期 的秒数，然后被60除即可求出。例如R-R间 距为0.8s，则心率为600.8=75次分 还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读 出相应的心率数。心律明显不齐时，一般采 取数个心动周期的平均值来进行测算(二)各波段振幅的测量P波振幅P波起始前的水平线为准QRS波群、J 点、ST段、T 波和U波振幅QRS起始部水平线作为参考水平如 果QRS起始部为一斜段(例如受心房复极波影响 ，预激综合征等)，以QRS波起点为测 量参考点正向波高度参考水平线上缘垂直地测量到波的 顶端 负向波深度参考水平线下缘垂直地测量到波的 底端(三)各波
11、段时间时间 的测测量12导联导联 同步心电图仪记录电图仪记录 心电图电图起点终终点P波时间时间12导联导联 同步记录记录 中最早的P波起点最晚的P波终终点QRS波时时 间间最早QRS波起点最晚的QRS波终终点PR间间期12导联导联 同步心电图电图 中最早的P波起点最早的QRS波起点QT间间期12导联导联 同步心电图电图 中最早的QRS波起点至最晚的T波终终点单导联单导联 心电图仪记录电图仪记录P波12个导联导联 中最宽宽的P波QRS波时时 间间12个导联导联 中最宽宽的QRS波PR间间期12个导联导联 中P波宽宽大且有Q波的导联导联QT间间期12个导联导联 中最长长的QT间间期测测量各波时间应
12、时间应 自波形起点的内缘测缘测 至波形终终点的内缘缘(四)平均心电轴 1概念 心电轴一般指的是平均QRS电轴(mean QRS axis)，它是心室除极过程中全部瞬间向量的 综合(平均QRS向量)，借以说明心室在除极过程 这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间 性的，但心电图学中通常所指的是它投影在前额 面上的心电轴。 通常可用任何两个肢体导联的QRS波群的电压或 面积计算出心电轴。一般采用心电轴与导联正( 左)侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向 。除测定QRS波群电轴外，还可用同样方法测定 P波和T波电轴 最简单的测定方法 不 偏和导联的QRS 主波均为正向波右 偏导联出现较深的
13、负向波，导联主 波为正向波 左 偏若导联出现较深 的负向波，导联 主波为正向波 精确方法：分别测算和导 联的QRS波群振幅的代数和 ，然后将这二个数值分别在 导联及导联上画出垂直线， 求得两垂直线的交叉点。电偶 中心点与该交叉点相连即为 心电轴，该轴与导联轴正侧 的夹角即为心电轴的角度 另外，也可将和导联 QRS波群振幅代数和值通过 查表直接求得心电轴 心电轴的 临床意义正常30 90左偏30 90LV肥大、左前 分支阻滞右偏90 180RV肥大、左后 分支阻滞极度右 偏（不 确定电 轴）90 180正常变异，亦可 见于肺心病、冠 心病、高血压影响心电轴:心脏在胸腔内的解剖位 置、两侧心室的质
14、量比例、心室内 传导系统的功能、激动在室内传导 状态以及年龄、体形等(五)心脏循长 轴转位转位自心尖部朝心底部方向观察， 设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位 正常v3或V4导联RS大致相等，为左、右心室过渡区波形 顺钟向转 位正常在V3或V4导联出现的波形转向左 心室方向，即出现在V5、V6导联上右心室肥大逆钟向位正常V3或V4导联出现的波形转向右心 室方向，即出现在V1、V2导联上左心室肥大需要指出转位图形在正常人亦常可见到，提示这种图形改变有 时为心电位的变化，并非都是心脏在解剖上转位的结 果二、正常心电图波形特点和正常值P波代表心房肌除极的电电位变变化形态态P波的形态态在大部分导
15、联导联 上一般呈钝圆钝圆 形，有时时可能有轻轻度切 迹。心脏脏激动动起源于窦窦房结结，因此心房除极的综综合向量是指 向左、前、下的，所以P波方向在I、aVF、V4-V6导联导联 向 上，aVR导联导联 向下，其余导联导联 呈双向、倒置或低平均可时间时间小于0.12s振幅肢导导小于0.25mV；胸导联导联 小于0.2mVPR间期P波的起点（心房开始除极） QRS波群 的起点（心室开始除极）的时间正常0.120.20s(心率在范围时) 缩短幼儿、心动过速 略延长老年人、心动过缓 (不超过0.22s)QRS波群代表心室肌除极的电位变化时间正常成人QRS时间小于0.12s，多为 0.060.10sQR
16、S波群波形振幅(mV)V1 、 V2rSV1 1.0 V5 、 V6qR、qRs、Rs、R2.5胸导联的R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小正常人V1的RS1，V5的RS 一般向上(无电轴偏移) 1.5aVLqR、Rs或R型，也可呈rS 型 1.2 aVF 2.0 aVR主波向下。QS、rS、rSr 、Qr 0.5肢导 低电 压6个肢导的 QRS波群振幅( 正向波与负向 波振幅的绝对 值相加) 0.5胸导 低电 压6个胸导联 (同 上) 0.8QRS的 R峰时间 类本位 曲折时 间、室 壁激动 时间指QRS起点至R波 顶端垂直线的间 距测量见图。如有R波， 则应测 量至R 峰 ；R峰呈切迹，应 测至切迹第二峰 正常成 人V1、V20.04s， V5、V60.05sQ波 时间0.04saVR导联
