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1、临床肝移植细菌感染 的预防与治疗管向东管向东 中山大学中山大学 属第一医院属第一医院 SICUSICU 肝移植的现状vv19631963年美国匹兹堡大学年美国匹兹堡大学 StarzlStarzl教授完成世界首教授完成世界首 例临床肝移植术例临床肝移植术v我国每年肝移植例数超过2000例v肝移植1、3、5年生存率分别达到84 、 80、 76，已接近国际先进水平v肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效手段 肝移植术后并发症vv肝移植术后并发症是阻碍受体移植肝存肝移植术后并发症是阻碍受体移植肝存 活率进一步提高的重要因素活率进一步提高的重要因素 急性排斥反应 胆道并发症 腹腔出血 血管并发症 感染 急
2、性肾功能衰竭v感染性并发症的地位日益突出术后感染vv术后感染的定义：患者有局部或全身感染的术后感染的定义：患者有局部或全身感染的 临床表现且感染相关部位的组织、体液的致临床表现且感染相关部位的组织、体液的致 病微生物抗体阳性、病微生物抗体阳性、DNADNA阳性或微生物培养阳性或微生物培养 阳性阳性v肝移植术后感染包括：全身性感染、泌尿道 感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染和伤 口感染术后感染v肝移植感染率可高达54% 83%v是导致肝移植术后死亡率增加的主要原因vv感染与否取决于患者术后的免疫抑制状态以及感染与否取决于患者术后的免疫抑制状态以及 感染危险因素的暴露强度感染危险因素的暴露强度v随
3、着新的免疫抑制剂的成功使用，免疫排斥对 受体的生存威胁越来越小 制定合理的预防与治疗方案，积 极预防和治疗肝移植术后感染性 并发症十分必要vv沈英皓等对沈英皓等对250250例原位肝移植术后感染患者的资例原位肝移植术后感染患者的资 料进行回顾性分析料进行回顾性分析, , 发现感染率为发现感染率为65.265.2，死亡，死亡 率为率为13.513.5原位肝移植术后感染分析原位肝移植术后感染分析. .中华普通外科杂志中华普通外科杂志.2007.2007，2222（9 9）：）：653-655653-655vv王伟林等对香港大学玛丽医院王伟林等对香港大学玛丽医院1991-19981991-1998年
4、年8080例例 次肝移植进行回顾性分析，发现感染率为次肝移植进行回顾性分析，发现感染率为5454， 感染直接相关的死亡率为感染直接相关的死亡率为4 4肝移植受体感染的相关因素分析肝移植受体感染的相关因素分析. .中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志.1999.1999，5 5（3 3）163-165163-165术后感染是移植外科医生头疼的大问题术后感染是移植外科医生头疼的大问题致病微生物随时间与地域变化的特性 临床认识的不断修正与发展临床认识的不断修正与发展 临床肝移植细菌感染的预防与治疗的 概念需要不断地完善和更新 +临床肝移植细菌感染的预防与治疗vv肝移植感染性并发症的诱因肝移植感染性并发症
5、的诱因 v感染的时间特性v肝移植感染性并发症的常见病原菌与感染部位 v抗感染药物选择肝移植感染性并发症的诱因vv手术前因素手术前因素vv手术中因素手术中因素 vv手术后因素手术后因素 手术前因素vv原发肝脏疾病和由此产生的病理生理状原发肝脏疾病和由此产生的病理生理状 况况vv年龄年龄 vv供体相关感染供体相关感染 vv移植肝功能移植肝功能vv胆肠吻合手术史胆肠吻合手术史vv再移植再移植vv近期感染近期感染、 伴伴CMVCMV感染感染原发肝脏疾病和由此产生的病理生理 状况vv长长期卧床期卧床所致所致呼吸道分泌物清除困呼吸道分泌物清除困难难或或 坠积性肺炎坠积性肺炎vv有创呼吸道管理和呼吸机的使用
6、有创呼吸道管理和呼吸机的使用vv大量腹水或自发性腹膜炎（大量腹水或自发性腹膜炎（SBPSBP）vv全身营养状况差，低蛋白血症全身营养状况差，低蛋白血症vv暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭vv肝肾综合征肝肾综合征年龄vv肝移植病人免疫状态与感染表现的严重肝移植病人免疫状态与感染表现的严重 程度均与年龄密切相关程度均与年龄密切相关v老年病人（60岁）和儿童病人细菌性和 病毒性感染（包括巨细胞病毒感染）机会 显著增加且表现形式较重年龄vv 老年患者（老年患者（6060岁）较岁）较6060岁以下患者更易岁以下患者更易 发生术后感染，术后感染发生率是发生术后感染，术后感染发生率是6060岁以下岁以下 患者的患者
7、的2.42.4倍倍Pirat A, et al. Risk factors for postoperative respiratory complications Pirat A, et al. Risk factors for postoperative respiratory complications in adult liver transplant recipients. Transplant Proc, 2003.36:218-220in adult liver transplant recipients. Transplant Proc, 2003.36:218-220供体相关感
8、染vv国内尸肝移植占主导，取肝的污染可致细菌的国内尸肝移植占主导，取肝的污染可致细菌的 移位移位v肝移植受体直接暴露在供体可能存在的活动性 或潜在性感染面前，如供体细菌、真菌或CMV、 HIV和肝炎病毒感染等 v供体乙肝病毒可致肝移植后受体乙肝再发移植肝功能vv良好的移植肝功能是减少移植后感染的的良好的移植肝功能是减少移植后感染的的 根本保证根本保证v原发性移植肝无功能或无功能期延长与移 植肝在获取前供体较长的低血压期和获取后 较长的冷缺血期有关vv原发性移植肝无功能或无功能期延长可导原发性移植肝无功能或无功能期延长可导 致内环境紊乱，明显增加腹腔内感染和肺致内环境紊乱，明显增加腹腔内感染和肺
9、 部感染的风险部感染的风险Maddrey.WC. Transplatation of liver.1995,367-399Maddrey.WC. Transplatation of liver.1995,367-399移植肝功能手术中因素 vv 肝移植手术某些特殊性操作肝移植手术某些特殊性操作 （肝动脉（肝动脉、 门静脉吻合，门静脉吻合，胆肠吻合胆肠吻合）vv胃肠道长时间淤血，肠粘膜受损而导致胃肠道长时间淤血，肠粘膜受损而导致 细菌移位细菌移位 vv手术时间手术时间延长（延长（8 h8 h）；无肝期）；无肝期90min90minvv术中大量出血（术中大量出血（5000 ml5000 ml）；）
10、；大量输血大量输血 （ 2000 ml2000 ml）vv术中术野的污染术中术野的污染 肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志. 1999，5（3）：163-166手术时间vv手术时间是影响术后感染的重要因素手术时间是影响术后感染的重要因素王伟林王伟林. .肝移植受体感染的危险因素及预防对策肝移植受体感染的危险因素及预防对策. .中国普外基础与临床中国普外基础与临床 杂志。杂志。19991999，6 6：254-257254-257手术时间vv手术时间每增加手术时间每增加1 1小时，手术感染风险增加小时，手术感染风险增加 0.20.2倍倍肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.
11、1999， 5（3）163-165输血vv输血本身可能引起细菌或病毒的感染输血本身可能引起细菌或病毒的感染v大量输血可引起粒细胞和巨噬细胞量与质的异常 ，从而导致免疫功能低下，并容易引起肺水肿，增 加肺部感染的发生率Pirat A, et al. Risk factors for postoperative respiratory complications in adult liver transplant recipients. Transplant Proc, 2003.36:218-220手术后因素 vv技术性问题技术性问题vv免疫抑制药物免疫抑制药物 vv各种导管的使用各种导管的使用
12、 vv医院内环境的暴露医院内环境的暴露 vv特殊药物特殊药物 技术性问题vv肝动脉栓塞是引起感染的最严重的技术性问肝动脉栓塞是引起感染的最严重的技术性问 题，可以导致肝内缺血区域坏死继而发展为题，可以导致肝内缺血区域坏死继而发展为 肝脓肿与全身性感染肝脓肿与全身性感染(SEPSIS)(SEPSIS)v其次是胆道感染，可继发于供肝冷、热缺血 时间过长、肝动脉栓塞等免疫抑制药物vv是感染性并发症最重要的危险因素是感染性并发症最重要的危险因素v现代免疫抑制药物已经有了巨大的改善与发展， 其作用不仅仅在于排斥反应控制的改善，也减少全 身免疫功能损害和手术后并发症的发生率和死亡率免疫抑制药物vvFK F
13、K 506506与环孢霉素相比，副作用并发症的发生率与环孢霉素相比，副作用并发症的发生率 和死亡率有明显的改善和死亡率有明显的改善v急性排斥反应的大剂量免疫抑制药物冲击治疗， 可增加外源性感染和自身潜在感染的发病率。特别 是使用OKT3（抗CD3单克隆抗体）治疗类固醇难 以控制的急性排斥时，感染的程度与发生率均较常 规免疫抑制药物治疗严重各种导管的使用vv中心静脉导管、中心静脉导管、Swan-GanzSwan-Ganz肺动脉导管是术后肺动脉导管是术后 SEPSISSEPSIS的常见原因的常见原因v尿路感染和呼吸道感染（肺炎）与导尿管、气管 插管的延长使用有关v外科引流管道也是导致感染的因素之一
14、 各种导管的使用vv导尿管、深静脉导管、导尿管、深静脉导管、T T管、腹腔引流管的管、腹腔引流管的 放置破坏了胃肠道、呼吸道和泌尿系统的放置破坏了胃肠道、呼吸道和泌尿系统的 表面及黏膜非特异性屏障，直接导致了病表面及黏膜非特异性屏障，直接导致了病 原体的入侵和感染的发生原体的入侵和感染的发生 Verma A, et al .Risk factors for fungal infection in paediatric liver Verma A, et al .Risk factors for fungal infection in paediatric liver transplant re
15、cipients. Pediatr Transplant. 2005,9:220-225transplant recipients. Pediatr Transplant. 2005,9:220-225医院内环境的暴露 vv各种接触、输血、输液以及有创操作是导致常见各种接触、输血、输液以及有创操作是导致常见 病原体感染的一个重要原因病原体感染的一个重要原因v常见的有细菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝 炎、CMV），部分严重感染可致死特殊药物 vv肝移植术后大量使用免疫抑制剂、糖皮质肝移植术后大量使用免疫抑制剂、糖皮质 激素和广谱抗生素，可导致机体免疫力下激素和广谱抗生素，可导致机体免疫力下 降
16、，出现菌群失调与真菌感染，这是移植降，出现菌群失调与真菌感染，这是移植 外科医师和外科医师和ICUICU医师应特别注意的问题。医师应特别注意的问题。 v有研究表明：肝移植患者年龄大于60岁、术 前肝功能C级、手术时间长、术中输血量超过 1000ml、术后有胸腔积液、ICU住院天数是术 后感染的独立危险因素肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志. 1999，5（3）：163-166肝移植感染性并发症危险因素 术前术前术中术中术后术后vv呼吸道感染（肺炎）或呼吸道感染（肺炎）或 其它局部（脏器）感染其它局部（脏器）感染vv呼吸衰竭需要机械通气呼吸衰竭需要机械通气vv年龄年龄6060岁岁vv使用类固醇药物使用类固醇药物 5 5d dvv中、重度低蛋白血症中、重度低蛋白血症vv重度黄疸重度黄疸vv糖尿病
