血液保护与输血

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1、血液保护与输血血液保护与输血问题的提出问题的提出n n输血与血液保护问题一直倍受关注输血与血液保护问题一直倍受关注 ASAASA、WCAWCA或或ESAESA会议会议n n原因：原因： 输血是临床重要的治疗措施之一输血是临床重要的治疗措施之一 但对输血还有很多问题未清晰但对输血还有很多问题未清晰 输血本身仍存在许多问题输血本身仍存在许多问题n n因此，有必要经常性了解有关进展因此，有必要经常性了解有关进展I. I. 输血相关研究输血相关研究I-1 I-1 血源短缺日渐严峻血源短缺日渐严峻n n血源不足血源不足 美国几乎每个城市都发生或正经历美国几乎每个城市都发生或正经历 我国也发生供血不足我国

2、也发生供血不足n n主要原因主要原因 合格献血者减少合格献血者减少 血液需求增加血液需求增加n n捐血筛查更严格捐血筛查更严格 19801980年代：美国人英国生活年代：美国人英国生活66个月者不得作为捐血者个月者不得作为捐血者 疯牛病后：去欧洲疯牛病后：去欧洲6 6周者不能作为捐血者周者不能作为捐血者n n结果：供血减少结果：供血减少5.55.5n n后果：后果： 外科手术推迟外科手术推迟 医院资源医院资源( (人力、物力人力、物力) )浪费浪费I-2 I-2 输血费用日益高长输血费用日益高长I-2 I-2 输血成本争论输血成本争论n n基本费用：基本费用： $285/$285/单位单位(

3、(采集、处理、储存、分发和输用采集、处理、储存、分发和输用) )n n血液检测血液检测( (核酸技术核酸技术) )： 筛查筛查HIVHIV、肝炎等，每项增加、肝炎等，每项增加$50$5080/80/单位单位n n血液处理：血液处理： 去白细胞（去白细胞（$50/$50/单位）单位）n n结果：结果：20102010年的输血费：年的输血费：$500/$500/单位单位n n将输血风险计入成本将输血风险计入成本 每单位血成本将超过每单位血成本将超过$1500$1500I-3I-3理性思考输血的作用理性思考输血的作用n n美国美国FDAFDA和和 ICCICC管制的输血一直未能测试认可管制的输血一直

4、未能测试认可n n因为未能阐明：因为未能阐明：n n输血到底有多大作用输血到底有多大作用? ? 循证医学至今仍未能说清楚循证医学至今仍未能说清楚n n怎样输血才合理怎样输血才合理? ? 某些输血并未显示改善预后某些输血并未显示改善预后 某些不输血可获同样甚至更好的预后某些不输血可获同样甚至更好的预后 某些输血还导致病人早期死亡某些输血还导致病人早期死亡I-4I-4输血研究与困惑输血研究与困惑n n指南的困惑：许多国家都以指南的困惑：许多国家都以7g/dl7g/dl作为输血指征作为输血指征n nHbHb临界值约临界值约3 34.5 g/dl4.5 g/dl25-27 25-27 (Jehovah

5、(Jehovah s s Witness)Witness)n n但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输n n系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？I-4-1 I-4-1 输血输血临床对比试验临床对比试验n n800800例重症例重症: : 限制性：限制性：HbHb低于低于7 g/dl7 g/dl输血输血 非限制性：低于非限制性：低于9 910 g/dl10 g/dl输血输血 结果：并发证、住院天数等预后未见差异结果：并发证、住院天数等预后未见差异n n300300例心脏：例心脏： 限制输血组多器官衰竭较低限

6、制输血组多器官衰竭较低 其它预后指标无不同其它预后指标无不同n nmetameta分析分析30,3130,31 也得到相似结果也得到相似结果n n初步结论：初步结论： 非限制性输血并未带来更好的临床预后非限制性输血并未带来更好的临床预后I-4-2I-4-2库血氧供作用的疑问库血氧供作用的疑问33-3633-36n n库存红细胞问题多：库存红细胞问题多： 细胞内和细胞膜物质丢失细胞内和细胞膜物质丢失 细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质 不能正常摄取和释放氧气不能正常摄取和释放氧气 甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响37,38

7、37,38n n初步结论初步结论 库血输入早期不能使体内氧供增加库血输入早期不能使体内氧供增加 新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实（Br J AnaesthBr J Anaesth编者按）编者按）I-5 I-5 输血对机体的不良作用输血对机体的不良作用n n早期：免疫导致溶血早期：免疫导致溶血n n后来：传播疾病后来：传播疾病n n现在：传播疾病免疫性疾病现在：传播疾病免疫性疾病 感染和肿瘤复发感染和肿瘤复发 肺损伤肺损伤 免疫性疾病免疫性疾病I-6I-6输血传播疾病问题输血传播疾病问题n n当今发达国家普遍当今发达国家普遍NATNAT筛查，残留风险和传播非常低筛查，

8、残留风险和传播非常低n n亚非地区依然严峻亚非地区依然严峻残留风险残留风险HIVHIVHBVHBVHCVHCV欧洲欧洲 北美北美 亚洲亚洲 非洲非洲1/8001/800万万 1/1801/180万万 1/100001/10000 1/10001/10001/1001/100万万 1/ 221/ 22万万1/33001/3300万万 1/1601/160万万I-6-1I-6-1主要输血传播疾病主要输血传播疾病1 1HIVHIV：有：有HIV-1HIV-1和和HIV-2HIV-2两种亚型两种亚型2 2肝炎病毒：现知有种，明确的有种肝炎病毒：现知有种，明确的有种3 3WNVWNV：20022002年

9、美国年美国33003300例感染，其中例感染，其中23002300例脑炎和脑膜炎例脑炎和脑膜炎4 4HTLVHTLV：神经系统及淋巴肿大或白血病：神经系统及淋巴肿大或白血病5 5微病毒微病毒B19B19：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症6 6疱疹病毒：疱疹病毒：6 6型和型和7 7型婴儿疹热；型婴儿疹热；8 8型型KaposiKaposi肉瘤辅助病毒肉瘤辅助病毒7 7CMVCMV：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥8 8EBVEBV：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高9 9

10、TTVTTV：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒1010SENSEN病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎11.Prions(CJD) 11.Prions(CJD) ：致神经变性，：致神经变性，0202年英国年英国130130例，法、意少量病例例，法、意少量病例I-7 I-7 小小 结结n n血源紧张和输血费用高长仍在继续血源紧张和输血费用高长仍在继续n n异体输血并发症与疾病传播风险依然存在异体输血并发症与疾病传播风险依然存在n n严把输血指征和输血指征个体化仍待努力严把输血指征和输血指征个体化仍待努力II II、血液保护

11、研究进展、血液保护研究进展II-1 II-1 对血液保护措施的理解对血液保护措施的理解II-1II-1- -1 1 自体血储备自体血储备n n结论结论 有一定价值，但费用高、风险较大有一定价值，但费用高、风险较大 性性/ /价比并不优价比并不优 因此不十分提倡因此不十分提倡25-2725-27优点优点 缺点缺点避免输血传播疾病避免输血传播疾病 避免红细胞同种免疫避免红细胞同种免疫 增加供血量增加供血量 为有同种抗体病人提供血液为有同种抗体病人提供血液 避免某些输血不良反应避免某些输血不良反应 有血液问题病人供血保障有血液问题病人供血保障不能减少细菌污染危险性不能减少细菌污染危险性 不能减少不能

12、减少ABOABO不相容错误不相容错误 可能比异体血成本更高可能比异体血成本更高 不输而浪费不输而浪费 增加自体供血者不良意外增加自体供血者不良意外 围术期贫血和增加输血可能围术期贫血和增加输血可能II-1-2 II-1-2 对促红素与铁剂对促红素与铁剂n n围术期促红素铁剂得到认可围术期促红素铁剂得到认可n n可使贫血病人可使贫血病人RBCRBC容积扩增容积扩增50%50%n n对慢性疾病所致贫血有益对慢性疾病所致贫血有益 类风湿类风湿II-1-3 (1)II-1-3 (1)急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（ANHANH ）n n模型提示，模型提示， HctHct降到降到20%20%才能有效

13、减少失血才能有效减少失血2929n n临床显示，临床显示， 低度低度ANH(15%)ANH(15%)节省节省100ml100ml红细胞红细胞30,3130,31 中度中度ANHANH（目标（目标Hct28%)Hct28%)， 失血失血2600ml2600ml，可减少，可减少RBCRBC丢失丢失215ml215ml(2)(2)对对ANHANH的作用分析的作用分析n n成人成人Hct 0.4Hct 0.4、血容量、血容量5L5L： 手术失血手术失血3000ml3000ml，术后，术后Hct25Hct25，一般安全，一般安全n nANHANH前前HctHct为为0.40.40.450.45， 允许失

14、血允许失血2,5002,5003,500 ml3,500 ml，术后，术后HctHct在在0.280.28n nANHANH降低降低CaOCaO2 2 但心功代偿和原先过剩氧供作保障但心功代偿和原先过剩氧供作保障 COCO有效代偿，有效代偿，0.250.250.30Hct0.30Hct与与0.300.303535的氧供相当的氧供相当n nANHANH收集血室温储存，收集血室温储存，8h8h内回输凝血成分破坏少内回输凝血成分破坏少 对凝血障碍或体外循环手术意义大对凝血障碍或体外循环手术意义大3232n nANHANH在前列腺、膝、髋置换应用在前列腺、膝、髋置换应用 节血明显节血明显 操作费、管理

15、费和安全性等优于自血储备操作费、管理费和安全性等优于自血储备33-3533-35II-1-4(1)II-1-4(1)术中血液回收术中血液回收n n术中失血量大者有特殊价值术中失血量大者有特殊价值n n洗涤回收洗涤回收RBCRBC质量高，与库血相近或更好质量高，与库血相近或更好n n恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌n n术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌(2)(2)术后血液回收术后血液回收n n引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后n n特点：特点： 较稀释较稀释 溶血和去纤维蛋白溶血和去纤维蛋白 含有高浓度细胞因子含有高浓度细胞因子 安全性有争议安全性有争议n n回输限量：回输限量：1400ml1400ml以内以内n n效益效益44-4844-48 ：报道不一：报道不一n n2 2份提示有好处份提示有好处n n3 3份显示缺乏效益份显示缺乏效益(3)(3) 血液回收不良反应血液回收不良反应n n不良反应少，偶有细菌培养阳性，但临床感染少见不良反应少，偶有细菌培养阳性，但临床感染少见4040n n但报告但报告3 3例致死性空气栓塞（美国）例致死性空气栓塞（美国）n n