血栓性疾病诊断

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1、血栓性疾病的实验室诊断 血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。血栓问题分为血栓性疾病和血栓相关性疾病。筛选和判断血栓高危人群，预防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法实现和维持血管持续通畅；降低近远期总死亡率和其他重要的心血管事件，是血栓或血栓相关性疾病现代预防和治疗的核心，因此实验室对血栓性疾病的检测与抗栓的监测倍显重要。血栓性疾病的社会问题老龄化社会血栓性疾病的年轻化血栓形成和出血性疾

2、病几乎涉及到临床各专业 该疾病主要分为动脉栓塞和静脉血栓形成两大类，前者多见于心脏疾患，如风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死者、人工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样硬化斑块等，此类患者多为急性血栓表现；后者则常为血管本身的病变。 近年来，随着生活水平的提高和生活节奏的改变，加之人口老龄化，以及高血压、高血脂、高血糖“三高”病人数量的增多，血管病发病率也随之逐年大幅上升。下肢动脉闭塞性疾病作为常见血管疾病，其发病率更是居高不下，流行病学统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病发病率高达12-20%。 年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因素，随着年龄的增长期发病率升高。调查结果显示，40-50岁的男性每年新增的

3、下肢动脉硬化闭塞症发病率为0.3%，75岁以上老人则增至1%。临床面临的血栓问题静脉血栓的特点突发性风险早期诊断困难发病前预防困难治疗监测手段有效动脉血栓的特点渐进性风险早期诊断有效发病前预防有效治疗监测手段？有多少系统参与了血栓的形成 凝血系统：凝血因子抗凝血系统：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等纤溶系统：纤溶酶原、t-PA、PAI-1等血小板系统：血小板数量、功能内皮系统：内皮素、vWF血流变系统：粘度与变形能力 我们要关注哪些系统的异常？更具价值的项目在于 更精确地指向目标抗凝血酶蛋白C蛋白SvWF凝血因子D-Dimer血栓形成的诱发指标一、抗凝血酶缺乏症一、什么是抗凝血酶？ 抗凝血酶（ant

4、ithrombin，AT）曾称为抗凝血酶和肝素辅因子，是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子a、a、a、a等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶，肝素可使AT灭活凝血酶的作用增强10002000倍。二、病因：抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性引起。获得性抗凝血酶缺乏症 引起缺乏的原因：1、消耗性凝血疾病：DIC、手术、先兆子痫；2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早产儿；3、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合症；4、恶性肿瘤：急性髓性白血病；5、药物：口服避孕药、肝素等；6、其他：血管炎、感染、血液透析等。 临床表现：静脉血栓形成是本

5、病的主要临床特征，主要表现为深部静脉血栓形成（DVT），偶尔可见动脉血栓形成。在有血栓形成的患者中，约2/3患者在10-15岁发病，50岁以前几乎所有患者均可发生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因可引起血栓复发。 三、实验室检测抗凝血酶活性（AT%）检测。正常值：80-130%二、蛋白C（Proein C） 1、是什么？ 蛋白C（PC）是由肝脏合成的依赖维生素K的双链糖蛋白，分子量62000，由462个氨基酸组成。血浆浓度为60nmol/L。 PC活性在1960年为Mammen等首先发现。1976年，Stenflo用离子交换层析法分离时获得的

6、四个蛋白峰中，在第三峰（C峰）中含有这种活性，故将这种蛋白命名为PC。PC是体内重要的抗凝蛋白，其主要功能是通过水解活化的因子（Fa）和活化的因子（Fa）而下调凝血级联。PC在血浆中以无活性的酶原形式存在，当其的重链氨基端上一个小肽被切下时，就变成有活性的丝氨 酸蛋白酶活化的蛋白C（APC）。这一活化作用是凝血酶在钙离子存在下与磷脂表面的凝血酶调节蛋 白所构成的复合物对PC催化作用而达到的。2、有什么用？活化的蛋白C的功能通过调节凝血酶的产量抑制血液凝固4在蛋白S存在的条件下抑制V和 VIII 因子4通过中和纤溶酶原激活物的抑制剂（PAI）而促进纤维蛋白的溶解。3、临床意义 PC缺乏的临床主要

7、表现为静脉血栓，发病部位以下肢深静脉与肺栓塞常见；浅表性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓也较多见。 PC缺乏症可由获得性或遗传性原因引起。获得性蛋白C缺乏症 引起缺乏的原因：1、药物：雌激素降低蛋白C合成维生素K拮抗剂降低蛋白C，蛋白S羧基化化疗降低蛋白C，蛋白S的表达2、炎症：白细胞酶蛋白水解作用使蛋白C，蛋白S去羧基；DIC中大量消耗蛋白C3、其他：手术后、尿毒症、血液透析、呼吸窘迫症等。 临床表现：90%以上表现为静脉血栓，发病部位以下肢DVT与肺栓塞常见；浅表性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓也较多见，少数患者可出现动脉血栓形成。50%的患者有血栓形成的家族史，80%患者的首次

8、血栓形成的发病年龄在45岁以前。 三、实验室检测蛋白C活性的检测。PC的正常值：80%-120%三、游离蛋白S（FPS）1、是什么？PS与PC相似，均为依赖维生素K的糖蛋白，是1977年美国西雅图（Seattle）研究人员发现的一种蛋白质。而以该城市的头一个字母“S”命名，故称PS。PS的分子量为70000，有635个氨基酸组成，血浆浓度约为0.3mol/L。2、有什么用？PS的主要功能是作为PC灭活Fa和Fa时的辅因子，增强PC的灭活作用。其作用机制是增强APC与磷脂的亲和力，增强APC灭活Fa、Fa的作用。血浆中的PS存在两种形式，约40%的PS以游离形式存在，它们具有PC灭活Fa、Fa的

9、辅因子功能，其余60%的PS与血浆中C4B结合蛋白构成结合型PS，无辅因子功能。3、临床意义PS缺乏的主要临床表现为静脉血栓形成，包括反复的深静脉血栓、肺栓塞、脑或肠系膜血栓形成。主要发生在年轻人。（1）获得性PS缺乏症：促使C4B增加，降低FPS的原因：妊娠、口服避孕药、糖尿病、炎症、系统性红斑狼疮、肾病、吸烟等；促使PS降低的疾病：早产儿、维生素K缺乏、香豆素类药物治疗、乳腺癌化疗、肝病等；PS与细胞结合增多的疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等。（2）遗传性PS缺乏症四、狼疮抗凝物（LAC）1、是什么？是存在于患自身免疫性疾病的病人血浆中的一种抗磷脂的自身抗体。最早发现在SLE患

10、者血清中，故名。2、有什么用？狼疮抗凝物通过结合磷脂复合物及抑制磷脂表面发生凝血反应来干扰依赖磷脂的凝血过程而起作用。3、临床意义LAC阳性的患者在临床上并不出血，反而与血栓形成有关，LAC阳性患者中约有1/3发生血栓，最常见的是深静脉血栓、肺栓塞及大血管血栓。由于凝血和抗凝血过程均依赖磷脂的参与，因此LAC由于抑制磷脂的生物学特性，在体外产生抗凝效应，而在体内可促进血栓的形成。为什么检测 LA? 反复发生的习惯性流产 15-20% RSA due to APA 怀孕2-3个月发生胎儿宫内死亡 胎儿生长延迟 早熟 新生儿血栓症为什么检测 LA? 获得性血栓形成倾向： 动脉: 脑动脉血栓形成 5

11、0岁以下的中风占30% 冠状动脉血栓 视网膜动脉血栓 静脉: DVT & PE 肾静脉血栓 肠系膜静脉血栓临床意义 1、抗磷脂综合症 2、结缔组织疾病 3、自身免疫性疾病 4、血栓性疾病谁需要此类测试？1、年轻血栓形成病者：静脉45岁，动脉30岁2、静脉血栓形成复发者及血栓性静脉炎患者3、血栓形成于异常部位4、没有原因的新生血栓形成5、有血栓形成倾向病者的亲人谁需要此类测试？6、有静脉血栓形成家庭病史的患者7、没有原因的APTT延长8、经常流产、特发性血小板减少及全身的红斑狼疮患者血栓形成后的检测指标定量检测D-二聚体 的临床意义定定 义：义：纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白

12、的最小降解产物。FibrinogenMW 340,000Fibrinogen to FibrinFpAFpBDDEA Polar AppendagesA Polar AppendagesDDEFibrin MonomersMW 330,000FpAFpBThrombinDDEDDEDEDDEEDFibrin PolymerCross-Linked Stable Fibrin FXIIIaCa+DDEDDEDEDDEED纤维蛋白降解产物DED DEE DDEDDDThe action of plasmin on cross-linked fibrin generates a heterogene

13、ous mixture of fragmentsACBAY XFibrin DimerDDEDDEFibrin MonomerDDEThrombinFibrinogenDDEFbp A Fbp BFibrin PolymerDDEDDEDDEDDEFactor XIIIaFactor XIIIa Ca+Ca+Cross-linked Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDEThe smallest of the crosslinked fibrin degradation products (XL-FbDP) generated byplasmin-mediated lysis o

14、f crosslinked fibrin纤维蛋白降解产物纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白产生大量不均一的片断混合物。DEDDEDDDDDDE临床意义 纤溶酶水解纤维蛋白元和纤维蛋白，产生纤维 蛋白降解产物（FDPs） D-Dimer是铰链纤维蛋白的水解片段，不是纤维 蛋白元的水解片段 D-Dimer 在血栓症中是纤维蛋白溶解的特殊标 志 (纤维蛋白凝块已经形成)临床应用DD 升高的疾病包括 静脉血栓栓塞（DVT)，肺栓塞（PE），DIC 的早期诊断和治疗、预后评估，各种术后、创伤后，急性心梗，不稳定心绞痛，脑血管疾病，恶性肿瘤，重症肝炎，先兆子痫，长期卧床，口服避孕药，遗传性抗凝系统缺陷，糖尿病

15、，肾病综合症等。临床应用:D-Dimer D-Dimer 对于下属三类血栓对于下属三类血栓 性疾病的诊断具有重要意义性疾病的诊断具有重要意义 ：1、弥漫性血管内凝血 (DIC)2、动脉血栓形成 心梗 脑栓塞3、静脉血栓形成(VTE) 深静脉栓塞 (DVT) 肺栓塞 (PE)肺栓塞（1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞（VTE）是常见疾病，在西方国家是仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病。深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年发病率至少1/1000 。肺栓塞（PE）多为下肢深静脉血栓（DVT），少数为盆腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环后，堵塞相应直径的血

16、管，同时激发神经-体液机制，造成相应梗塞区水肿、出血、坏死。 静脉血栓形成 高凝状态引起的静脉凝块形成 有一定的发病率和死亡率 静脉血栓形成包括: 深静脉血栓形成 (DVT) 肺栓塞 (PE)肺栓塞深静脉血栓症 常见于膝以上的静脉栓塞深静脉血栓症 每年的发病率接近1/1000 发病率随年龄的增长而增长 平均住院治疗5-7天 50% 的深静脉血栓症病人没有临床 症状 Deep Vein Thrombosis妊娠期的血栓类型下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关 。 其次为肺栓塞。 脑栓塞、心肌梗塞较为少见。妊娠静脉血栓的发生率产前： 0.8 o/oo1.5o/oo 产后： 2.7 o/oo20o/oo用临床症状来