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1、血小板糖蛋白b/a拮抗剂 在冠状动脉介入治疗中的应用孙宝贵上海医科大学市一临床医学院 上海市第一人民医院心脏内科血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用PTCA或PTCR与血栓形成PTCAPTCR 血管壁损伤血栓形成 急性闭塞再狭窄血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用PTCA或PTCR与血栓形成PTCR时血管的损伤将管壁深层成分暴 露于血液的凝血成分，引起血小板血栓 和凝血酶形成，从而导致与PTCR相关的 血管并发症。血小板在这一过程中发挥 着重要作用。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用PTCA或PTCR与血栓形成 血小板粘附、聚集后的变化 PL脱
2、颗粒ADP、血清素TXA2 粘附分子P选择素位移PL膜 PL变成有刺的球形相互粘附和PL与X 因子接触 高旋切力促进PL血栓的形成血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用PTCA或PTCR与血栓形成 PL聚集的共同通路GPb/a 上述这些变化和相互作用引起凝血酶 形成，并通过正反馈方式激活和放大整 个凝血过程。尽管PTCR时有多种因素可 以激活血小板，引起血小板粘附、聚集 、释放，形成血栓，但血小板聚集的共 同通路是经过血小板糖蛋白b/a受体 。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用GPb/a受体 异二聚体：亚单位， 136 Kd非共价键 钙离子亚单位，92 Kd 一
3、个PL有GPb/a受体5000080000。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用GPb/a配体精、甘、门冬(AGD) vitronectin fibronectin 第八因子 纤维蛋白原有双共价键，可同时分别与不同血 小板上的GPb/a结合，完成血小板相互粘 附和聚集。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用抗PL药物比较 阿斯匹林：抑制TXA2介导的PL聚集。 抵克立得和Clopidogrel：抑制ADP触发 的PL聚集。 GPb/a拮抗剂：无论最初激活血小板 的因子是什么、经过什么途径激活，阻 断PL激活的最终共同途径，理论上讲可 以完全消除血小板聚集。 血小板
4、糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用GPb/a拮抗剂 单克隆抗体：嵌合的人和鼠单克隆抗体 abciximab( c7E3 Fab 也称阿西单抗)是 第一个发明的GPb/a拮抗剂。 多肽类(Eptifibatide) 非肽类(tirofiban) GPb/a 受体RGD 顺序拮抗剂血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用GPb/a拮抗剂评价 阿西单抗对GPb/a 有高亲和力 其它的配体RGD顺序竞争性拮抗剂则亲和 力相对低。 阿西单抗半衰期长 可与Vitronectin受体结合。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用GPb/a拮抗剂评价 阿西单抗对GPb/a
5、有高亲和力 其它的配体RGD顺序竞争性拮抗剂则亲和 力相对低。 阿西单抗半衰期长 可与Vitronectin受体结合。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用一、GPb/a拮抗剂与PTCA短期疗效：EPIC、EPILOG和CAPTURE均使用 阿西单抗，是一致的和肯定的， 长期疗效血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用一、GPb/a拮抗剂与PTCA 6个月死亡/MI/血管再成形率 EPIC研究：阿西单抗27%，安慰剂35% CAPTURE研究：阿西单抗31%，安慰剂 30.8%； EPILOG研究：22.8%(阿西单抗)对25.8%(安 慰剂)，p=0.07。血小板糖
6、蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用一、GPb/a拮抗剂与PTCAEPIC： 6月死亡/MI率8.9% 对12.8%， p300s0.25mg/kg5min 持续12h 弹丸注射 PTT2对照EPILOG PCI前10-60min 0.125g/kg/min 70u弹丸注射 ACT200s0.25mg/kg5min 持续12h 100u弹丸注射 ACT300sCAPTURE 0.25mg/kg5min 10g/min 300sEPISISENT PCI前20min 0.125g/kg/min 70u弹丸注射 ACT200s0.25mg/kg5min 持续12h Eptifibatide
7、 IMPACT II PCI前20min 0.5ug/kg/min 100u弹丸注射 ACT300-350s135ug/kg 0.75ug/kg/min/36hPERSUIT 180ug/kg 1.3-2ug/kg/min 5000u弹丸注射 PTT 50-70sPCI前3d-后1d +1000u/h Tirofiban RESTORE 10ug/kg/min 0.15-0.1ug/kg/min 150u/kg ACT300-500sPCI前立即 持续36hPRISM_PLUS 0.4ug/kg/m/30m 0.15-0.1ug/kg/min 5000u弹丸注射 ACT300-400sPCI前
8、立即 PCI后1224h应用 1000u PPT2 对照持续48108h h 血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用表2.PCI时静脉应用b/a拮抗剂的安全性和疗效大出血(%) 30天心脏事件(%) 6月心脏事件(%)GPIIb/IIIa 对照 GPIIb/IIIa 对照 GPIIb/IIIa 对照 EPIC ABC 14 7 8.3 12.8 27 35.1 EPILOG ABC 2 5.2 22.8 3.5 3.1 5.4 11.7 22.3 25.8 CAPITURE ABC 3.8 1.9 11.3 15.9 31 30.8 EPISTENT ABC 1.5,1.4 2.
9、2 5.3 5.6 6.9 10.8 7.8 11.4 IMPACTII Epifibatide 5.1 9.2 10.5 5.2 4.8 9.9 11.4 10.1 11.6 PERSUIT Epifibatide 10.6 9.1 11.5 16.5 RESTORE Tirofiban 5.3 3.7 8 10.5 PRISM-PLUS Tirofiban 4 3 8.8* 13.1 12 15.3 *:与对照组相比P90%。 AMI使用GPb/a拮抗剂溶解血小板血栓、开 通闭塞血管具有潜在的发展前景。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用四、GPb/a拮抗剂与再狭窄介入性心
10、脏病学家带来了三大难题：急性闭塞 、跨过狭窄部位和再狭窄。 随着介入技术的成熟和介入方法及器械的改进 ，跨过狭窄的血管部位对多数医生来说已经非 常容易了，急性闭塞已非常少见 PTCA目前仍然难以攻克。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 最初认为GPb/a拮抗剂对临床上的再 狭窄可能具备有益的作用，主要是因为 GPb/a拮抗剂在血管扩张之前和之后 的最初几天有血小板抑制作用，减轻血 小板的聚集作用，减少生长因子如血小 板源性生长因子、血管活性氨如血清素 和血栓素A2释放。此外阿西单抗可以抑 制Vitronectin受体，因为二者都是整合 素，有共同的和亚单位，所以二者 有交叉反
11、应。从而抑制平滑肌细胞增生 、分裂、转移和分泌，减低再狭窄的发 生。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 EPIC研究显示应用GPb/a 6个月减少 血管再成形率24%，进一步观察了3年也 取得了同样的结果。但是EPILOG和 RAPPORT研究却没有得出同样的结论。最 近的EPISTENT研究发现，安装支架的病 人6个月血管再成形率减少了18%(安慰剂 组10.6%，阿西单抗组8.7%)，其中糖尿 病病人减少率高达50%。因此，支架内再 狭窄，尤其糖尿病病人，可因阿西单抗 应用获得益处。血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 问题和展望 下列问题：不同GPb/a
12、拮抗剂的疗 效需进一步观察； 那种或哪几种药物用于临床有效； 阿西单抗与其它GPb/a拮抗剂在药 代动力学方面有那些不同； 静脉和口服用药的比较； 溶栓药物与GPb/a的联合应用血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 ；血小板抑制剂的监测方法需改进； 与肝素等抗凝药物的合用；价格问 题；长期疗效还不清楚；药物的剂 量问题。这些问题的解决还需要科学、 严密的实验室工作和长期大规模的临床 观察。血小板糖蛋白b/a拮抗剂 在冠状动脉介入治疗中的应用 目前，美洲、欧洲、澳洲已将普遍应用 于急性冠状动脉综合征和PTCR的病人， 总体上疗效是令人满意。从发展趋势看 ，GPb/a拮抗剂作为一类新药物，可 能为心脏病的治疗开创一个新领域
