麻醉深度监测与调控葛圣金

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1、麻醉深度监测与调控葛圣金复旦大学附属中山医院麻醉科请问：麻醉？麻醉深度？一、概念麻醉麻 醉一世纪，希腊哲学家Dioscorides首先使用 ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态 。 1846年，Oliver Wendell Holmes使用 ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象， 即病人对手术创伤不能感知。至此，“麻醉”概念正 式形成。乙醚麻醉麻醉乙醚麻醉时病人的状态 乙醚麻醉金标准：全麻状态是由一系列可辨别的 生理状态所组成的，它可以与适合于人体手术的乙 醚所致的状态相比较。不依赖于任何原理，可以作 为一种参考或者金标准。 Prys-Roberts 1987年美

2、国麻醉科医师协会全麻 麻醉科医师严密监测无意识 的病人并根据情况给与相应的控制 和治疗措施。 全麻状态的组成成分 从临床作用的角度: 意识丧失（Unconsciousness） 制动（Immobility） 镇痛（Analgesia） 对病人的无伤害 (Not harming the patient) 从全麻临床实施的角度: 全麻的实施多是不同药物的组合，以使药物的副作用尽可能地降低 并达到最佳的麻醉效果。 现代全麻技术主要是催眠药、镇痛药及肌松药的联合应用。 药物的不同组合主要是依赖于所拥有药物的种类、给药的方式和所 给药物各自相对应的量。 一、概念麻醉深度麻 醉 深 度 1847年，Plo

3、mley首先明确提出“麻醉深度”： 陶醉 兴奋 深麻醉。 Guedel经典的乙醚麻醉分期：痛觉消失期（Analgesia）， 兴奋谵妄期（Delirium），外科手术期（4级）（Surgical stage）和呼吸麻痹期（Respiratory analysis）。 此后许多麻醉工作者开始描述一些体征来反映一定的麻醉深 度，而这些体征大多均与肌肉张力和反射有关。 1942年，肌松药开始在临床广泛应用，以前的判断标准已不 再适用。 术中知晓 1945年Lancet社论为标志 麻醉危险在此之前100年是过深 麻醉危险在此之后是过浅认 知 功 能1990年1993年，Griffins和Jessop：

4、有意识的知晓，有显性记忆 有意识的知晓，无显性记忆 无意识的知晓，无显性记忆，有隐性记忆 无知晓合适的麻醉深度合适的麻醉深度? ?1990年Stanski:当一种或几种麻醉药的浓度达到足以满 足手术并使病人舒适的效应时个 人 理 解麻醉深度是麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种 人体受抑制状态的程度。随着麻醉与刺激强度各自消长，麻醉深度处 于相应的动态变化之中。 二、麻醉深度监测当前临床常用指标血流动力学指标 瞳孔大小 流泪 出汗 呼出末二氧化碳波形麻醉深度监测技术AEP EEG (pEEG) EMG HRV IFT (isolated forearm technique) SLEC(spon

5、taneous lower esophageal contractions)自发及诱发脑电技术在麻醉深度监测 中的运用Consciousness 35: 256-260. Capitanio L, Jensen EW, Filligoi GC, et al. On-line analysis of averaged AEP, autoregressive (ARX) modeled AEP and spectral edge frequency of EEG for monitoring depth of anaesthesia. Methods Inf Med 1997; 36: 311-3

6、14. Jensen EW, Nebot A, Caminal P, et al. Identification of causal relations between haemodynamic parameters, auditory evoked potentials and isoflurane by means of fuzzy logic. Br J Anaesth 1999; 82: 25-32. A-line 1.5版本信号处理过程Signal OK?YesBP filter AEP 25-65 HzBandpass filter EMG 65-85 HzBandpass fil

7、ter Burst Suppr. 1-35 HzMTA256 sweepsMTA18 sweepsARX MODELAAI Calc.NoEMG Calc.BS% Calc.A/D ConverterSignal OK?YesNoAMP900 x Sec.RejectRejectA-line ElectrodesIf snr low Smooth signalIf snr low Smooth signalEstimate SNR Show SNR bar/symbolsCalculate myAAI 临床实用研究结果Litvan H, Jensen EW等：Acta Anaesthesiol

8、 Scand. 2002; 46: 245-251. Struys MM, Jensen EW等：Anesthesiology. 2002; 96: 803-816. Litvan H, Jensen EW等：Anesthesiology. 2002; 97: 351-358. Ge SJ, Zhuang XL等：Br J Anaesth. 2002; 89: 260-264. Alpiger S, Helbo-Hansen HS等：Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 252-256. Urnonen E, Jensen EW等：Acta Anaesthesi

9、ol Scand 2000; 44: 743748.Ge SJ, Zhuang XL等：Acta Anaesthesiol Scand. 2003; 47: 466-471. MTTNEN H, ANDERSON R等：Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 882886.AAI BIS与N2OBarr G, Anderson R等： 无论单用或与其他麻醉药联合运用，N2O均不 改变BIS值（Br J Anaesth. 1999; 82: 827- 830. ）;呼气末N2O浓度在40%以上时的AAI值显著小 于浓度在10%以下的值（Anaesthesia. 200

10、2; 57: 736-739. ）。AAI和BIS均不能准确地反映氯胺酮的 麻醉作用Ge SJ, Zhuang XL等： Can J Anesth 2003; 50: 1017-1022 AAI数值受肌源性因素的影响 七氟醚瑞米芬太尼阿曲库铵 心脏手术麻醉时听觉诱发电位指数和双频 指数的变化A-lineA-line最新版本：最新版本：听觉诱发电位监护仪听觉诱发电位监护仪/2/2新特征新特征1 1 使用听觉诱发电觉诱发电 位/脑电图脑电图 /爆发发抑制信息 的复合AAI指数 自动动音量控制 按需电电极阻抗检查检查敏感性增加：敏感性增加：新特征新特征2 2 脑电图 爆发抑制曲线 (BS%) 脑干听

11、觉诱发电位 AAI 菜单翻滚功能 0-99 或 0-60 的AAI 范围屏幕上显示更多信息：屏幕上显示更多信息：复合 AEP/EEG信息 以及音量控制AAI & BISAAI 1.6版本：听觉诱发电位、爆发抑制、自 发脑电信息；BIS XP版本：自发脑电、爆发抑制信息、临 床经验与应用资料；BIS反映整个大脑皮层的抑制程度，是一种综 合性计算结果； AAI反映从内侧膝状体和初级听觉皮层产生 的中潜伏期听觉诱发电位波幅与潜伏期的变 化，是大脑对声音刺激的主动反应；波形有 明确的解剖学定位。 Aspect 产品:BIS XP技术: 双频指数，指示意识水平市场: 1996年美国 1997年欧洲 20

12、00年日本优点 进入市场较早 通过OEM认证缺点 原理不明 Danmeter产品: A-Line AEP监护仪技术: 听觉诱发电位，指示意识水平市场: 2000年9月引入欧洲 2001年进入中国 2001年进入美国等市场优点 已证实的技术 麻醉药品生产商接受的技术 ALARIS销售网络遍布全美国 欧洲CE认证 中国SDA(1)20012210221 美国FDA510(K)：K010965缺点 目前国内外临床报告相对较少竞争状态一览熵（Entropy） 熵于1948年由Shannon提出用于信息技术和 通讯。简单地讲，熵描述了信号的不规则性、复杂 性、不可预测性。 熵理解在正弦波模型中 如果所有

13、的波的振幅和波长都是相同的，那它的熵值就 是0 。 如果信号高度复杂、不规则、并且几乎不可预测，熵就 会很高，或者说无序性很高，熵接近于1。对于EEG和镇静的程度 假设一个人处于清醒状态，他有可能进入任何一种微观 状态，非常无序和不可预测。 在麻醉中，次序增加，突触通道的数量减少，熵值减小 。 参 数两个参数：反应熵和状态熵。反映熵 (RE) 对面部肌肉的活动敏感。面部肌 肉可以对苏醒做出早期的提示，而在 RE，则 反应在 RE 的快速升高。状态熵 (SE) 是由 EEG 得到的。SE 与麻醉 药物在皮层所引起的睡眠效果相关。 熵与疼痛刺激在全麻期间，如果麻醉是适宜的，RE 和 SE 是相等的

14、。如果监测结果分离，可能是由于 面部肌肉的活动，例如由于疼痛刺激。 由于面部肌肉是高频活动，通过反应熵能够 快速地探测到此种变化。 理想的麻醉深度监护仪 Drummond： 仪器所显示的代表两个不同麻醉深度的数值，不仅平均值要有统计 学上的差异，而且它们的数值范围也不应该有重叠； 使用不同药物麻醉时，所测得的代表同一麻醉深度的数值应该基本 一致。Pomfrett： 显示意识知晓前浅麻醉阶段； 准确反映体内麻醉药不同浓度； 对不同方式刺激，特别是外科手术刺激敏感； 即时显示结果； 在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度； 经济 使用方便。 三、麻醉深度调控AAI和BIS能有效监测镇静深度外在刺激的 质与量内在刺激的 质与量中枢镇静程度镇静安定药/麻醉药 刺激 麻醉 麻醉深度 AAI BIS麻醉干预镇痛内环境稳定肌松意识丧失麻醉状态/深度外在刺激内在刺激刺激 体动 麻醉深度 AAI BIS麻醉干预体 动外在刺激内在刺激 然而现在所关注的正是： 1. （辅助）镇静深度如何？ 2. 术中意识丧失与否？有无术中知晓？AAI和BIS具有相当的临床实用价值。