《重型肝炎并发症的处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重型肝炎并发症的处理（167页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重型肝炎并发症的处理 及人工肝技术解放军第三零二医院 辛绍杰一、重型肝炎和肝衰竭概念1.重症肝炎-Lucke 于 1944年提出 2.暴发性肝衰竭-Trey等于1970年提出 -起病8周内出现肝性脑病 3.急性肝衰竭的概念-英国Gimson 等于1986年提出-起 病8周内出现肝性脑病 缓发性肝衰竭-起病8-24周内出现肝性脑病 4.法国Bernuau等 1986年血浆凝血因子II和凝血因子V降至50%以下无肝性脑病者-AHF起病2周内发生肝性脑病-称为FHF起病2-12周发生肝性脑病-亚暴发性肝衰竭是多种原因引起的广范围的肝细胞坏死、急遽 严重的肝功能破坏所致的凶险的临床综合征以凝血因子血浆
2、含量降低、低于50%（凝血酶 原活动度低于40%）为标准肝性脑病是AHF的重要特征由病毒性肝炎及其发展的慢性肝病所引起的肝 衰竭，在我国命名为重型肝炎急性肝衰竭（广义）暴发性肝衰竭2周内亚急性肝衰竭2-8周迟发性肝衰竭2-6月终末期肝衰竭主要是肝硬化急性重型肝炎2周内亚急性重型肝炎15天-24周慢性重型肝炎二、我国重型病毒性肝炎的特点病原学我国重肝的病因以 HBV为主，占89.7% （507/565）丙型肝炎病毒1.2%戊型肝炎病毒1.6%甲及庚型肝炎病毒各 占0.2%病毒不明及重叠感染 各3.5%其中乙丙重叠6例， 1.1%；乙戊4例，0.7%；乙甲3例，0.5%；乙庚3例，0.5%；乙+C
3、MV、乙甲戊、乙 甲丙、乙丙庚各1例虽然各型肝炎病毒均可 引起重肝，但乙肝占绝 大多数。各型重肝的发生率565例中：急性重型9例，1.6%亚急性重型36例，6.4%慢性重型520例，92%我国的重型肝炎中以慢性重型为主，也就是慢 性肝衰竭。 国际上只有急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，没有 慢性肝衰竭。急性与亚急重肝主要是没有肝病史的患者重型肝炎变重的诱因急性、亚急性重型往往与感染病毒后，机体的强 烈免疫反应有关。 慢性重型（包括无症状带毒者）往往有以下原因 ：重叠感染或病毒变异极度疲劳、紧张、生气、吵架后症状已明显，但未引起重视，未休息饮酒一次较大量感染，尤其是不佳饮食后的胃肠炎，大量内 、外毒素侵
4、入肝脏情绪不好免疫功能降低重感冒机体免疫反应性改变慢性重肝的发病基础1.有慢性肝炎史或肝 硬化病史2.慢性无症状乙肝病 毒携带史3.无肝炎病史及乙肝 病毒携带史，但具有 慢性肝病体征、影象 学改变及生化检测改 变4.肝活组织检查支持 重肝5.慢性乙肝或丙肝重 叠其他肝炎或其他病 毒感染时要具体分析 ，排除甲、戊、庚等 肝炎病毒引起的急性 或亚急性重肝三、重型肝炎并发症与预后重型肝炎肝外脏器主要病理改变大脑病理改变急性亚急性重型%慢性重型%肝硬化%脑出血2515-脑水肿918036脑 疝2520-重型肝炎肝外脏器主要病理改变肺部病理改变急性亚急性重型%慢性重型%肝硬化%肺水肿 72 58 58
5、肺出血 24 18 8 肺部感染 27 25 17 重型肝炎肝外脏器主要病理改变心脏病理改变急性亚急性重型%慢性重型%肝硬化%心肌浊肿变性 10 7 - 内、外膜下出血 17 9 3 心肌断裂 21 11 - 重型肝炎肝外脏器主要病理改变肾脏及肾上腺病理改变急性、亚急 性重型 %慢性重型%肝硬化 %胆汁性肾病667338肾小管坏死14166肾浊肿-113肾小球病变-97间质性肾炎-11-肾上腺出血坏死10 76重型肝炎肝外脏器主要病理改变消化系统病理改变急性、亚急性 重型 %慢性重型 %肝硬化 %胰腺炎3 4-肠黏膜水肿107 6消化道出血314056胃十二指肠溃疡3 7 3胆囊炎7 7 9夹
6、杂症与合并症病理改变急性、亚急性 重型%慢性重型 %肝硬化 % 陈旧性脑梗-4-陈旧性心梗-23冠心病2135 3心肌萎缩173620肺气肿711 6陈旧性胸膜炎142 9重型肝炎的死亡原因死亡原因例数%肝肾综合征2125消化道出血1720肝性脑病1619原发性腹膜炎1315.5败血症33.6霉菌感染33.6脑疝55.9肺水肿22.4急性出血坏死性胰腺炎22.4十二指肠溃疡出血 11.2急性左心衰11.2合计84100.0与预后密切相关的因素负相关因素：PA白蛋白CHE直/总胆红素胆固醇血小板正相关因素：总胆红素白细胞球蛋白年龄r-G各型重肝发生合并症的百分比 82例急、亚急性重型肝炎生存分析
7、回归系数 标准误 P值 相对危险度R自发性细菌性腹膜炎 1.741 0.744 0.019 5.704 肝性脑病 1.671 0.584 0.004 5.318 肝肾综合征 2.693 1.189 0.024 14.776 电解质紊乱 0.199 0.965 0.837 1.220 其他 0.724 1.025 0.480 2.063慢重肝并发症与预后慢重肝患者并发症发生及病死率情况(520例) 并发症 发生例数 发生率（） 病死率（） 腹水 454 87.3 74.9胸水 83 16.0 74.7自发性腹膜炎 265 51.0 74.3其他感染 129 24.8 76.7电解质紊乱 396
8、76.2 80.1肝性脑病 221 42.5 90.5脑水肿 92 17.6 100.0脑疝 31 5.9 100.0上消化道出血 109 20.8 92.7肝肾综合征 84 16.2 97.6并发症的多少与预后并发症的多少与病死率的关系并发症的种数 病死率（%）无 0.013种 10.74 6种 69.27种 100.0差异非常显著（P=0.000）重型肝炎的预后与并发症有密切关系对并发症的处理,直接影响到整体的治疗 效果四、重型肝炎主要并发症（一）肝性脑病与脑水肿肝性脑病和脑水肿 肝性脑病发病机制 1.毒性代谢产物堆积 氨 酚 中分子物质 脂肪酸 2脑屏障通透性改变3.负氮平衡 4.酸碱平
9、衡紊乱 5.神经胶质细胞病变脑组织对损害因素过分敏感肝性脑病肝性脑病发病机制 1.氨中毒假说氨+谷氨酸谷氨酰胺a-酮戊二酰胺干扰脑三羧循环 2.假性神经递质假说 多巴胺 去甲肾上腺素 3.血浆氨基酸失衡假说 芳香族支链支/芳比值芳香族入脑 4. r-氨基丁酸/苯并二氮卓假说 肝性脑病时脑内神经递质变化兴奋性递质 乙酰胆碱 正常或升高 去甲肾上腺素 下降 多巴胺 不定 谷氨酸盐 下降 门冬氨酸盐 下降抑制性递质 5羟色胺 升高 氨基丁酸 升高 谷氨酰胺 升高 甘氨酸 升高肝性脑病发病机制肝性脑病发病机制肝性脑病是在肝功能减退或门-体侧支循环 时毒性物质，包括肠源性含氮产物作用于 异常敏感的中枢神
10、经系统的综合效应氨中毒仍处于HE发病机制的中心地位主要表现为意识和行为异常肝性脑病的最新定义及分型传统观点：HE系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中 枢神经系统功能失调的综合征 主要临床表现：意识障碍、行为异常及昏迷门-体脑 病急性脑病慢性脑病肝性脑病的最新定义及分型有关HE的最新共识（2001年）第11届消化病学大会(WCOG)工作小 组:HE的定义、命名、诊断及定量；美国胃肠病学学院实践资料委 员会（The Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology）:HE实践指导将 “严重肝病”修正为“严
11、重的肝功能失调或障碍”将HE分为三种主要类型A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴 发的急性HEB型为不伴有内在肝病的严重门体分流，需肝活检提示肝 组织学正常C型指在慢性肝病/肝硬化基础上发生的HE，不论其临床 表现是否急性类型 定 义 亚 型 亚 型 分 型A 急性肝衰竭相关HE B 门-体分流相关HE， 且无内在肝细胞疾病 C 与肝硬化及门脉高压和/或门-体分流相关HE 发作性HE 诱因型自发型 (无明显诱因)复发型（1年内2次以上 HE）持续性HE 轻型 I级HE重型 II-IV级HE治疗依赖型轻微HE （亚临床HE）肝性脑病的新分类法A：acute liver fai
12、lure; B: bypass; C: cirrhosisFerenci P, et al. Hepatology, 2002, 35:716-721轻微HE的诊断 诊断前提是除外症状性HE，它可分为语义性（ semantic）和事实性(factual)两类语义性测试：精神测量试验异常而临床神经精神学检 查正常事实性测试轻微HE可能系与发作性或持续性HE发病机制不同的诊 断实体临床和亚临床类型的神经精神学障碍可按症状谱进行 定量及定性评估电活动分析方法：临界闪烁频率(CFF)在诊断轻微HE 方面具有敏感、简便及可靠的优点鉴别诊断重度肝性脑病（级）应与其它引起昏迷的 疾病鉴别：重症乙脑、流脑、毒
13、痢、流行性出血热等感染性疾病尿毒症昏迷、低血糖昏迷、水电解紊乱、精神分裂症等肝性脑病分度亚临床脑病：无症状，智力、个性、意识改变 EEG（-） 视觉诱发电位（VEP）（+） 度：性格改变，行为异常，无欲，迟钝，焦虑，EEG（-）VEP（+） 度：睡眠倒错，精神错乱，定向力障碍（时间、地点、人物） 计算能力减退，扑翼震颤（+） EEG（+） VEP（+）度：昏睡，尿便失禁 EEG（+） VEP（+）度：浅昏迷，深昏迷 EEG（+） VEP（+）扑翼震颤是脑病的特征性体征 还可有肌张力增高，腱反射增强，踝阵挛，膑阵挛等神经体征肝性脑病与预后肝性脑病与病死率（520例）肝性脑病 病死率（%）无 57.4I度 60.0II度 83.3III度
