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1、第三节 心力衰竭山西省汾阳医院心内科吕晓春2病例介绍3n 孙 x x，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后 胸闷、气急，3个月前无明显诱因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进 行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐渐加重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间 阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。4体格检查：T36.5 ，心率108次 /分，R20次 /分，血压 126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋 间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm， 双下肢浮 肿 。据所获得的病史资料，你对病人 的初步
2、印象诊断是什么？ 还需进一步询问病 人那些情况或者采取哪些检查来确定诊断? 5进一步收集，获取以下资料病史：患者6年前常于劳累时出现胸闷，持续3-5分钟，休息后可缓解。 4年前因剧烈胸闷持续一小时不缓解来我院就诊，诊断为冠心病、急性心肌梗死 并行溶栓治疗，之后间断用药治疗 ,其间时有活动后胸闷发作。6社会心理状况及日常生活形态病人睡眠5-6h/d，睡眠质量较差。喜爱高脂偏咸饮食， 有吸烟饮酒嗜好。退休在家，不主动与人沟通，无良好的就医意识。4年前出院后没有进行系统 治疗，医疗费用自费，有经济顾虑。担心疾病预后。与老伴住女儿家中，家庭关系和睦。7实验室检查：n尿常规与血常规大致正常nBNP 45
3、44pg/ml89胸部X线线片-心脏扩脏扩 大10超声心动图动图 （UCG）n心脏扩脏扩 大：左房和/或左室扩扩大n收缩缩功能下降：EF 2.4 m 收缩力COn >3.65 m 不能收缩肌原性扩张n心脏脏肌源性扩张扩张 ：心肌收缩缩力丧丧失或减弱左心室 心肥细胞肥 大 负荷过重 肌纤维增多心肌肥厚代偿机制心排血量收缩力心肌肥厚肾素-血管紧张素系统激活血管紧张紧张 素原Kid- neyLung血管紧张紧张 素 血管紧张紧张 素 血管收缩缩ACEReninReceptor醛醛固酮酮分泌Kid- ney水钠钠潴留心肌收缩缩力增强2、体液因子的改变变： （1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房
4、压增高 ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水潴留效应。BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿 扩血管作用减弱23三、病理生理3、心肌损损害与心室重塑原发发性心肌损损害和心脏负脏负 荷过过重心室扩扩大或心肌肥厚心肌细细胞、胞外基质质、胶原纤维纤维 网等均有相应变应变 化心衰发发生发发展的基本机制心肌细细胞的能量供应应相对对或绝对绝对 不足及能量的利用障碍心肌细细胞坏死、纤维纤维 化心肌整体收缩缩力下降 心室顺应顺应 性下降病理生理25四、主要临床表现n左心衰竭 肺淤血心排血量降低 以肺淤血表现为主26肺淤血：（ 1）程度不同的呼吸困难： 劳
5、累性呼吸困难。 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 端坐呼吸。 急性肺水肿。（ 2）咳嗽、咳痰、咯血左心衰竭症状 127心排血量降低（ 3）疲倦、乏力、头晕、心悸 （ 4）少尿及肾功能损害症状 左心衰竭症状 228左心衰竭体征 （ 1）肺部湿性啰音 （ 2）心脏体征 29n右心衰竭以体静脉淤血表现为主。30n右心衰竭1.症状：消化道症状 ü食欲不振 ü恶心、呕吐 ü腹胀 ü肝区胀痛31右心衰竭体征 （ 1）水肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现-踝部水肿32右心衰竭体征 （ 2）颈静脉征肝颈静脉反流征阳性 （ 3）肝大、腹水。 全心衰竭 左心衰表现现
6、 + 右心衰表现现I级II级III级IV级体力活体力活 动动动动不不 受限制受限制体力活体力活 动动动动轻轻轻轻度度 受限制受限制体力活体力活 动动动动明明显显显显 受限制受限制体力活体力活 动动动动重度重度 受限制受限制心功能分级级判断心功能根据对护理工作的意义心力衰竭分期（ACC/AHA，2001） 心衰分期特点A期B期C期D期无器质质性心脏脏病或心衰症状，但有发发生心衰的高危因 素如高血压压、心绞绞痛、代谢综谢综 合征等已有器质质性心脏脏病变变，如左室肥厚、左室射血分数降 低，但无心衰症状有器质质性心脏脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预预治疗疗的难难治性心力衰竭。尽管采用强化 药药物
7、治疗疗，但静息状态时态时 病人仍有明显显心衰症状，常 反复住院或没有特殊干预预治疗疗不能安全出院366分钟步行试验要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分 钟的步行距离。 150m，为重度心功能不全150-425m为中度426-550m为轻度心功能不全评评价心脏脏的储备储备 功 能 评评价心力衰竭治疗疗 效果n血液检查检查 ：BNP和NT-pro BNPnX线检查线检查 ：心脏脏的大小和形态态、肺淤血n超声心动图动图 ：能显显示心腔内结结构，估计计心衰 严严重程度 LVEF 、E/A n创伤创伤 性血流动动力学检查检查 ：毛细血管楔嵌压（PCWP）6-12mmHg中心静脉压（CVP）6-1
8、2cmH2O 心排血量（CO）4-8L/min心脏指数（CI）2.5-4L/min五、辅助检查病因 病史症状 体征实验实验 室及 其他检查检查心功能分级级（NYHA) 心力衰竭分期(ACC/AHA) 6分钟钟步行试验试验诊诊断诊断要点39孙先生的临床诊断是什么？依据？冠心病陈旧前间壁心肌梗死心力衰竭 心功能III级 （一）病因治疗治疗原发病 去除诱因去除和限制基本病因和消除诱因是关键(二）药物治疗强心、利尿、ACEI、受体阻滞剂剂、扩扩血管等请请思考： 为为何选选用此类药类药 物？六、治疗利尿剂RAAS抑制剂：ACEI、ARB、螺内酯受体阻滞剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺、米力农血管扩张剂标准药
9、物药物治疗正性肌力药1、利尿剂：机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留静脉回流、肺淤血 前负荷 Ø适应症：所有心衰有液体潴留证据 Ø常用制剂： 代 表 药药时时 间间不 良 反 应应袢利尿剂剂（强 ）呋呋塞米24h低血钾钾噻嗪类噻嗪类 （中）氢氯噻嗪氢氯噻嗪2h（1218） 低血钾钾 高血糖保钾类钾类 （弱）螺内酯酯6h（16）高血钾钾药物治疗ill reaction of hydragoguen水电电解质质紊乱：低钠钠、高钾钾、低钾钾等n酸碱失衡：低钾钾低氯氯性酸中毒n内分泌代谢谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质质代 谢谢紊乱等n胃肠肠道反应应：恶恶心呕吐、腹痛、腹泻等n诱发诱
10、发 和加重肝肾肾功能不全和其他不适：耳聋聋、眩 晕晕、皮疹等氯氯沙坦药物治疗 2、 RAAS抑制剂ACEIARB醛醛固酮酮拮抗剂剂卡托普利螺内酯酯血管紧张紧张 素原Kid- neyLung血管紧张紧张 素血管紧张紧张 素血管收缩缩ARBACEAngiotensin converting enzyme (ACE)ReninReceptorKid- ney醛醛固酮酮醛醛固酮酮拮抗剂剂水钠钠潴留利尿剂剂血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂（ACEI ）n常用药药：卡托普利12.525mg，Bid / n 苯那普利510mg,qd / n 培哚哚普利24mg,qdn副作用：干咳、低血压压、皮疹、味觉觉
11、异常、蛋白尿、肾肾功 能衰竭、高血钾钾和中性粒细细胞减少等n禁忌症：双侧肾动 脉狭窄；Scr3mg/dl；n 高血钾；低血压ARB（AT1拮抗剂剂）特点：主要用于不能耐受ACEI类者 制剂：（沙坦） 不良反应：除干咳外与ACEI同3、 -blocker机制：阻滞SNS的长长期慢性激活，抑制心肌重塑 常用制剂剂：（洛尔） 注意事项项及副作用： 极低剂剂量开始，强调调个体化 良好的治疗疗反应应通常要23M才显显示出 即使症状改善不明显显，仍可减少疾病进进展 需长长期服用，突然撤药药可能致病情恶恶化 不良反应应：液体潴留和心衰恶恶化；心动过缓动过缓 和传导传导 阻滞药物治疗药物治疗4、正性肌力药 （
12、1）洋地黄类： 作用机制：增强心肌收缩缩力；抑制心脏传导脏传导 系统统；兴奋兴奋 迷走神经经。 适应症：各种程度的SHF；室上性快速性心律失 常 禁忌症：肥厚性心肌病； AMI最初24小时时内°或高度、°AVB未安装起搏器n 地高辛(Digoxin) 中度心衰的维维持治疗疗维维持量法给药给药n 毛花苷丙（西地兰兰） 急性心衰或慢性心衰加重时时，尤其心衰伴快速房颤动颤动 者n 毒毛花苷K 急性心衰洋地黄（Digitalis）药物治疗4、正性肌力药 （ 2）非洋地黄类： 常用药物：多巴胺多巴酚丁胺 米力农氨力农多巴胺n剂量：n小剂量:15ug/kg.min静点,兴奋DA- R,
13、利尿n中剂量:510ug/kg.min静点,兴奋1 -R,强心n大剂量: 10ug/kg.min,兴奋受体,血压 升高n护理n用药期间要进行心电、血压监测n避 免漏出血管引起组织坏死心衰治疗新进展54护理诊断/问题（*）n气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。n体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。n活动无耐力 与心排血量下降有关。n潜在并发症 洋地黄中毒。55n 孙 x x，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后 胸闷、气急，3个月前无明显诱因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进 行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐渐加
14、重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间 阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。56体格检查：T36.5 ，心率108次 /分，R20次 /分，血压 126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋 间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm， 双下肢浮 肿 。案例中的病人护理诊断？57案例中的病人护理诊断n气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。n体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、低蛋白血症有关。n活动无耐力 与心排血量下降有关 n疲乏 与难治性终末期心力衰竭引起的组织缺氧有关。n知识缺乏n睡眠形态紊乱n焦虑 58目标1病人呼吸困难明显改善，肺部啰音消失
15、，血气 指标维持在正常范围。 2水肿、腹水减轻或消失。 3能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。 4能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。59护理措施1呼吸困难的护理 （ 1）评估、监测呼吸状况 （ 2）吸氧 （ 3）休息与体位602体液过多的护理（ 1） 饮食护理 （ 2） 使用利尿剂的护理 （ 3）监测体重、液体出入量 （ 4）皮肤护理。饮食（ 1）限盐限水饮食（盐< 5g/日水< 1.5-2 L/日） （ 2）少食多餐、避免过饱 （ 3）饮食清淡、易消化、有营养 （ 4）多食蔬菜、水果 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克二两榨菜 11.3克两片酱萝 卜 0.8克利尿剂用药护理 给药时间：尽量白天 观察： n体重、记录24小时出入量n密切观察不良反应n观察利尿剂效果，每日尿量少于500ml，说明利尿无效。每日尿 量大于2000ml，说明利尿效果好，同时体重也应减轻 尿量较多时：*补充含钾丰富食物 （深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）653.提高病人的活动耐力：（ 1） 评估病人的心功能状态和活动能力。 （ 2）为病人制定合理的活动计划并指导监督病人和家属认真执行活动计划。活动中应进行监测。心功能级：病人有心脏病 ，但体力活动不受限。要避 免剧烈活动和重体力劳动。心功能
