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1、社区2型糖尿病病例管理规范社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症第一节 评估危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时 ，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、 腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处 理后立即转诊。评估（1）检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mm
2、ol/L（随机血糖20mmol/L） 怀 疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症 出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发 症出现异常处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；处理（5） 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类
3、的另一种药 物 已调整过用药，仍然未达到控制目 标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例 管理 原因难以解释 转诊 2周内随访处理（7）其他合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并 发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活 方式教育及指导 告诉患者糖尿病并
4、发症的危险性处理（8）糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体 重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规 律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括 使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态 。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意处理（9） 特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒
5、在病情不稳定时每天至少测4次血糖或 每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到 医院就诊处理（10） 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者 应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性处理(11) 告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏 迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊随访方式 患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生
6、到患者家中出诊 电话随访重点：主动与患者取得联系随访时间 紧急转诊 一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访 若情况未改善，转诊两周内随访 控制满意 一个月时随访社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊转诊原则 确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各 自的优势和协同作用。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300 400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通
7、通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400 600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心 率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol
8、/L(50mg/dl)可 以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓 解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由 急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医 院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消 瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺 血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行 、肢端坏疽。 肾损害引
9、起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套 状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间 及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向 上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满 意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并 难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良 反应。转入（由上级医院转向社区医院） 上级医院应将同时符合下列情况的患者 转回社区医院，由社区医生对患者进行 长期监测、随访和管理，以便减轻患者 就医的各种花费和负担： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳 定
