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1、梅毒v2010年报告梅毒385，687例，死亡74例，报 告发病率28.9/10万，较2009年增长17.2%， 居乙类法定传染病发病第3位梅毒螺旋体的特征v小而纤细的螺旋状微生物，有612个规则 的螺旋，螺旋整齐，数目固定v基本结构为一原生质的圆柱体，为两层膜 所围绕v折光性强，较其他螺旋体亮v运动缓慢而有规律，有三种运动方式-围绕其长轴旋转运动-伸缩其螺旋间距离移动-弯曲扭动如蛇形梅毒螺旋体的特征v人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主v梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖v最适生存温度是37C，离开人体很快死亡v煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如双 氧水、酒精等很容易将其杀灭传染途径v性接触是主要的传染
2、途径v未经治疗的患者在感染后的一年内最具有传 染性v随着病期的延长，传染性越来越小v到感染后4年，通过性接触一般无传染性传染途径v在妊娠的任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎 盘传染v未经治疗者，虽已无性传播（病期2年）， 但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染 性越小v早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天 性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲未经治疗梅毒的病程一、二期梅毒未经治疗15%树胶肿性梅毒10%心血管梅毒10%神经梅毒65%无明显临床表现 （潜伏梅毒）致病机理v梅毒螺旋体 破损皮肤及粘膜v24周潜伏期局部大量繁殖v硬下疳经过12个月自行消失v附近淋巴结血液播散全身组织和器官 二期梅毒v
3、三期梅毒 心血管、神经等损害一期梅毒临床表现v潜伏期24周v表现 -硬下疳-腹股沟淋巴结肿大硬下疳的特点v发生部位几乎都位于生殖器v触诊时有软骨样硬度v无疼痛与压痛（无继发感染时）v损害数目通常仅一个v损害表面清洁v不经治疗可在38周内自然消失，不留痕迹 或留有轻度萎缩性瘢痕腹股沟淋巴结肿大的特点v如手指头大小，较硬，彼此散在不融合v无疼痛及压痛v表面皮肤无红肿热v不化脓v穿刺液中含有梅毒螺旋体二期梅毒v梅毒螺旋体由局部经淋巴结进入血液，在人体内 大量繁殖播散后出现全身表现v一般发生在感染后812周或硬下疳出现后68周v皮疹，多分布于躯干和四肢，为暗红色或淡褐色 环状脱屑性斑疹v扁平湿疣，好发
4、于肛周、外生殖器等皮肤相互摩 擦和潮湿部位，由扁平湿丘疹融合而成，界限清 楚，表面糜烂v粘膜斑，分布于唇及面颊的内侧面，舌、咽、扁 桃体、喉部或生殖器部位，粘膜红肿、浅糜烂、 圆形、上覆灰白色渗出物，无疼痛二期梅毒v梅毒性脱发v骨损害v眼梅毒v神经梅毒三期梅毒（晚期梅毒）v树胶肿性梅毒v心血管梅毒v神经梅毒先天梅毒（胎传梅毒）v胎儿在母体内通过血源途径感染所致v不发生硬下疳，常有较为严重的内脏损害v2岁为早期先天梅毒，2岁为晚期先天梅 毒潜伏梅毒v无临床症状，梅毒血清反应阳性，无其他可 引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液 正常v可能是病人虽未经治疗但感染轻，或抵抗力 强，或治疗剂量不足引起
5、v病期在2年以内，为早期潜伏，病期在2年以 上，为晚期潜伏梅毒梅毒实验室诊断-暗视野显微镜检查-梅毒血清学试验-组织病理学暗视野显微镜检查v 一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害，淋巴结 穿刺液v阴性结果不能排除梅毒-螺旋体数量不足-已用过抗生素或某些外用药-损害接近自然消退梅毒血清学试验v非梅毒螺旋体抗原试验VDRL RPR TRUST 梅毒螺旋体抗原试验TPPA ELISA RT FTA-ABSRPRv原理：梅毒感染后，破坏人体组织，释放抗原性心 磷脂，刺激机体产生反应素v定性和定量试验v临床意义-可用于疗效观察、判定复发及再感染，适用于普查 、婚检、产前检查及其他健康体检-可能有生物学假阳性（
6、滴度常1：8）：急 性发热性传染病、妊娠、吸毒、胶原性疾病 （SLE，类风关）TPPA定性试验临床意义v敏感性和特异性高，是梅毒确诊试验。对未 经治疗的梅毒的敏感性一期76%、二期100% 、潜伏97%、晚期94%，特异性99%v一般不会阴转，因此不作为疗效观察指标。 但部分早期梅毒经有效治疗可以转阴v生物学假阳性（1%）：SLE、麻风梅毒血清学试验的结果解释vRPR+ TPPA-：RPR假阳性vRPR+ TPPA+：现症梅毒，部分晚期梅毒vRPR- TPPA+：极早期梅毒，以往感染过梅 毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒vRPR- TPPA-：排除梅毒感染，HIV/AIDS患 者合并梅毒感染一
7、、二期梅毒诊断v疑似病例：应同时符合临床表现和非梅毒螺 旋体抗原血清学试验阳性，可有或无流行病 学史v确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和暗 视野显微镜检查阳性、梅毒螺旋体抗原血清 学试验阳性中的任一项三期梅毒v疑似病例：应同时符合临床表现和非梅毒螺 旋体抗原血清学试验阳性，可有或无流行病 学史v确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和梅 毒螺旋体抗原血清学试验阳性和组织病理学 异常中的任一项隐性梅毒（潜伏梅毒）v疑似病例：符合非梅毒螺旋体抗原血清学试 验阳性，而无临床表现者v确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和、 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，脑脊液检 查无异常先天梅毒v疑似病例：应同时符合流行
8、病学史，临床表 现和非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，并 且大于母亲滴度4倍以上或随访3个月滴度增 加v确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和暗 视野显微镜检查阳性、梅毒螺旋体抗原血清 学试验阳性中的任一项梅毒的治疗v及时治疗，及早治疗v规则而且足量的治疗-早期梅毒未经治疗，25%有严重损害发生， 而接受不适当治疗的则为35%40%，比未经 治疗者结果更差。说明不规则治疗可增多复 发及促使晚期损害提前发生v治疗后随访足够的时间治疗（美国CDC2010年）v早期梅毒（包括一期、二期及病期在两年内 的潜伏梅毒）推荐方案-苄星青霉素240万U，单剂肌注-青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次 ，连服
9、14天；盐酸四环素500mg，每日4次， 连服14天治疗（美国CDC2010年）v晚期梅毒（三期梅毒、晚期潜伏梅毒或不能 确定病期的潜伏梅毒、二期复发梅毒）-苄星青霉素240万U，每周一次，共3次-青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次 ，连服28天；盐酸四环素500mg，每日4次， 连服28天治疗（美国CDC2010年）v神经梅毒推荐方案-水剂青霉素G，18002400万U静脉滴注 (300400万U，每4h1次，连续1014天）-替代方案：普鲁卡因青霉素，240万单位， 每日1次肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g， 每日4次，共1014天-上述疗法可接以苄星青霉素，每周240万U， 肌
10、注，共3次治疗（美国CDC2010年）v妊娠期梅毒-采用相应病期的青霉素疗法。青霉素过敏者 ，建议青霉素脱敏后以青霉素治疗治疗（中国CDC2007年）v早期梅毒推荐方案-普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次，肌注，连续15 天-苄星青霉素240万U，每周一次，共23次-青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次，连服 15天；盐酸四环素500mg，每日4次，连服15天； 红霉素500mg，每日4次，连服15天-替代方案：头孢曲松1g，每日1次，肌注或静脉给 药，连续10天治疗（中国CDC2007年）v晚期梅毒-普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次，肌注，连续 20天，可以给第二疗程，疗程间停药2周
11、-苄星青霉素G240万U，每周一次，共3次-青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次，连服 30天；盐酸四环素500mg，每日4次，连服30天； 红霉素500mg，每日4次，连服30天治疗（中国CDC2007年）v神经梅毒-水剂青霉素G，18002400万U静脉滴注(300400 万U，每4h1次，连续1014天）。继以苄星青霉素 G，每周240万U，肌注，共3次-普鲁卡因青霉素，240万U，每日1次肌注，同时口 服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014天。必要 时继以苄星青霉素，每周240万U，肌注，共3次-替代方案：头孢曲松2g，每日1次，肌注或静脉给 药，连续1014天治疗（中国C
12、DC2007年）v妊娠期梅毒-普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次，肌注，连续15 天-苄星青霉素G240万U，每周一次，共3次-对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。 服法及剂量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该 用青霉素再治疗，因为红霉素不能通过胎盘。上述 方案在妊娠最初3个月内应用一疗程，妊娠末3个月 再用一疗程梅毒螺旋体的耐药问题v目前尚未发现对青霉素产生明确耐药，但已 发现在使用推荐剂量的青霉素治疗后，病人 的体液。CSF、内耳等处仍可发现病原体持 续存在v近年来连续发现对阿奇霉素耐药的现象梅毒治疗的注意事项v疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒的病 期、以及机体的免疫力v早
13、期梅毒的青霉素治疗疗效好，RPR一般在612个 月内转阴，但TPHA或TPPA不会转阴v早期梅毒出现临床复发及血清抵抗应予复治，如 RPR滴度长时间较高（如1：81年）给予复治。 在复治前最好做脑脊液检查，以防有隐性神经梅毒v晚期梅毒只有青霉素疗效较好，组织损伤及破坏不 能恢复而遗留瘢痕，RPR一般不能阴转吉海反应v 多发生于早期梅毒青霉素治疗后。一期梅毒 发生率为50%，二期为75%。晚期梅毒发生 率较低，但危害性更大，胎传梅毒多发生于 生后6个月内的梅毒儿。吉海反应可导致孕妇 的早产和胎儿窘迫，但不应就此而不治疗或 推迟治疗。v发生机理：可能是因为梅毒螺旋体被杀灭， 释放出大量异性蛋白及内
14、毒素，引起机体的 变态反应吉海反应v表现：给药后的4小时发生，8小时达高峰，24小时 结束。全身不适，体温升高，头痛，寒战，外周血 管收缩伴血压升高，心动过速，恶心，呕吐，肌肉 关节酸痛，继之出现外周血管舒张和血压下降，原 有梅毒损害加剧v处理：休息，对症处理，予阿司匹林及安定，必要 时住院治疗v预防：在治疗前1天予泼尼松20mg，分2次服用， 连续3天治疗观察及判愈v在治疗后的3、6、12、18、24（亦可延至 36个月）时，作临床和血清学随访，RPR 抗体滴度应有4倍以上的下降，说明治疗有 效血清固定v少数患者在抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下 降至一定程度就不再下降，而长期维持在低滴度
15、， 即为血清固定现象v原因-抗梅治疗不规则，药物剂量不足-梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚-有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶-隐性神经梅毒-合并HIV感染血清固定v处理-如因药物剂量不足或治疗不规则应该补治一 个疗程-进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查 ，及早发现无症状神经梅毒、心血管梅毒。 必要时作HIV检测-严格定期随访，如滴度有上升趋势，应予复 治性伴处理v如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应立即开始抗梅 治疗v如果为阴性，推荐6周后和3个月后再次复查。如果 不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治 疗v如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性 抗梅治疗v早期梅毒传染性强，因此在3个月之内有过性接触 者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防 性抗梅治疗
