雌激素的临床应用.ppt绍兴

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1、雌激素的临床应用杭州市第一人民医院张治芬内容o雌激素的生理作用oo绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用 指南草案讨论稿指南草案讨论稿下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴？女性生殖内分泌相关腺体o皮层o下丘脑n促性腺激素释放激素（GnRH）o垂体n卵泡刺激素（FSH）n黄体生成素（LH）o卵巢n甾体激素：p雌激素（E2）p孕酮（P0）p睾酮（T0）o上级激素对下级有刺激作用，下级激素对上 级有负反馈也有正反馈作用任何一环节 异常均可导 致HPO轴失 调随之发生 月经失调基础体温、激素水平与子宫内膜

2、基础体温、激素水平与子宫内膜1 114 2814 28基础基础 体温体温垂体垂体 激素激素卵巢卵巢 激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡 黄体黄体雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期黄体期 月经月经天数天数雌激素合成的两种细胞两种促 性腺激素学说胆固醇雄烯二酮睾酮雄烯二酮睾酮雌酮雌二醇芳香化酶卵泡膜细胞颗粒细胞LHFSH由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同 作用下完成。雌激素 合成女性一生雌激素水平的改变女性一生雌激素水平的改变雌激素o在每个周期中，随着卵泡的发育 ，E2产量逐渐增加n早卵泡期E2平均为40pg/mLn排卵前达到峰值，约300

3、 400pg/mLn黄体中期200300pg/mLo与孕酮共同作用于子宫内膜接纳 受精卵为维持生殖能力，需要周期性的 高水平雌激素和孕激素雌激素的全身作用骨骼骨骼大脑大脑 眼睛眼睛 牙齿牙齿 血管舒缩症状血管舒缩症状 心脏心脏乳房乳房尿道尿道结肠结肠皮肤雌激素受体雌激素受体 的表达存在于的表达存在于 全身几乎所有全身几乎所有 组织中，对全组织中，对全 身所有系统都身所有系统都 有作用有作用雌激素主要生理作用o生殖功能n周期性变化，与下丘脑垂体的正负反 馈n高浓度o非生殖功能n性征发育低浓度雌激素n器官生理功能持续性低浓度雌激素促进第二性征的发育p促进乳腺发育p使全身脂肪和毛发分布具有女性特 征

4、p音调较高p骨盆宽大，臀部肥厚子宫颈管腺体黏液分泌子宫颈管腺体黏液分泌宫颈黏液羊齿结晶宫颈黏液羊齿结晶oo量增多量增多oo水份盐类及糖蛋水份盐类及糖蛋 白增加白增加oo拉丝度好拉丝度好oo涂片有羊齿状结涂片有羊齿状结 晶晶oo有利于精子的存有利于精子的存 活及穿透活及穿透雌激素对生殖系统的生理功能雌激素对生殖系统的生理功能oo输卵管：促进输卵管肌层发育及收缩输卵管：促进输卵管肌层发育及收缩, ,使管腔上皮使管腔上皮 细胞分泌增加及纤毛生长细胞分泌增加及纤毛生长 oo阴道：促进阴道粘膜增厚及成熟，角化细胞增多，阴道：促进阴道粘膜增厚及成熟，角化细胞增多， 细胞内糖元储存，在乳酸杆菌的作用下使阴道

5、细胞内糖元储存，在乳酸杆菌的作用下使阴道pHpH值呈值呈 酸性酸性 oo外阴：促使大、小阴唇色素沉着及脂肪沉积外阴：促使大、小阴唇色素沉着及脂肪沉积 oo卵巢：雌激素调节卵母细胞胞浆的成熟、促进颗粒卵巢：雌激素调节卵母细胞胞浆的成熟、促进颗粒 细胞的增殖与分化细胞的增殖与分化 oo下丘脑垂体：雌激素对下丘脑垂体有正、负反馈的下丘脑垂体：雌激素对下丘脑垂体有正、负反馈的 双重调节作用双重调节作用 oo子宫、宫颈子宫、宫颈雌激素与阴道上皮雌激素与阴道上皮正常雌激素水平正常雌激素水平雌激素缺乏雌激素缺乏雌激素对泌尿系统的生理功能雌激素对泌尿系统的生理功能oo膀胱及尿道：增加黏膜厚度膀胱及尿道：增加黏

6、膜厚度 、肌层张力及功能的完整性、肌层张力及功能的完整性oo增加盆底组织的弹性增加盆底组织的弹性雌激素对乳腺的生理功能雌激素对乳腺的生理功能oo促使乳腺基质及腺管的生长发育促使乳腺基质及腺管的生长发育 ，乳晕着色，乳晕着色oo通过刺激垂体泌乳素的分泌，促通过刺激垂体泌乳素的分泌，促 进乳汁生成进乳汁生成雌激素的代谢功能雌激素的代谢功能oo促进肝内多种蛋白质促进肝内多种蛋白质(SHBG(SHBG，CBGCBG， 肾素底物等肾素底物等) )的合成的合成oo促使体内脂肪呈女性分布促使体内脂肪呈女性分布oo通过肝脏改善血脂成份通过肝脏改善血脂成份oo促进水钠潴留促进水钠潴留雌激素对骨骼的功能雌激素对骨

7、骼的功能儿童期儿童期 雌激素能促进长骨生长，加速骨成熟，使骨垢闭雌激素能促进长骨生长，加速骨成熟，使骨垢闭 合合成年期成年期oo直接促进成骨细胞功能，抑制破骨细胞分化及功直接促进成骨细胞功能，抑制破骨细胞分化及功 能能, ,抑制骨吸收及骨转换抑制骨吸收及骨转换oo促进促进1,25(OH)1,25(OH)2 2维生素维生素D D的生成，增加肠钙的吸收的生成，增加肠钙的吸收oo促进降钙素的合成与分泌促进降钙素的合成与分泌保持骨量保持骨量雌激素对心血管系统的功能雌激素对心血管系统的功能oo改善血脂成份改善血脂成份oo抑制动脉壁粥样硬化斑块的形成抑制动脉壁粥样硬化斑块的形成oo扩张血管，改善血供扩张血

8、管，改善血供oo维持血管张力，保持血流稳定维持血管张力，保持血流稳定雌激素对大脑的生理功能雌激素对大脑的生理功能oo促进神经细胞的生长、分化、存活与再促进神经细胞的生长、分化、存活与再 生生oo促进神经胶质细胞发育及突触的形成促进神经胶质细胞发育及突触的形成oo促进乙酰胆碱、多巴胺、促进乙酰胆碱、多巴胺、5 5羟色胺等神经羟色胺等神经 递质的合成递质的合成雌激素对皮肤的生理功能雌激素对皮肤的生理功能oo雌激素能使真皮增厚，结缔组雌激素能使真皮增厚，结缔组 织内胶原分解减慢织内胶原分解减慢oo使表皮增殖，弹性及血供改善使表皮增殖，弹性及血供改善血管舒缩缩症状 睡眠障碍 月经经紊乱 心境变变化阴道

9、萎缩缩 性欲减退 皮肤皱缩皱缩 骨质质疏松症 动动脉粥样样硬化 冠心病 脑脑血管疾病40岁岁50岁岁绝经绝经60岁岁与年龄、绝经相关的症状和疾病70岁岁青春期 40+岁 末次 1年 生命（月经初潮） 月经 停止 - 绝经前期 绝经后期围绝经期绝经过渡期 正常女性月经经相关性分期平均每天潮热发 作的次数10周51234567891011121234567891011125*只包含中至重度潮热 发作的次数雌二醇2 mg/d* 雌二醇1 mg/d* 安慰剂*潮热的治疗Notelovitz et al., Obstet. Gynecol. 2000; 95:726-731.Utian et al. F

10、ertil. Steril. 2001; 75:1065-1079.掌骨骨掌骨骨矿矿矿矿含量含量(mg/mm)(mg/mm)46464444424240403838363634340 02 24 46 68 81010121214141616卵巢切除后（年）卵巢切除后（年）安慰剂剂剂剂切除卵巢切除卵巢6 6年开始年开始切除卵巢切除卵巢3 3年开始年开始切除卵巢后立即开始切除卵巢后立即开始5 -* 与基线期比较，p1/10常见见1/100 P 1/10少见见1/1000 P 1/100罕见见1/10000 P 1/1000极罕见见P 1/10000乳腺癌乳腺癌oo不同种类和不同给药途径雌激素、孕

11、激素以及不同种类和不同给药途径雌激素、孕激素以及 雄激素可能对乳腺癌的发病率有不同影响雄激素可能对乳腺癌的发病率有不同影响ooWHIWHI的数据显示单用雌激素达的数据显示单用雌激素达7 7年不会显著增加年不会显著增加 乳腺癌发生风险，甚至稍有下降乳腺癌发生风险，甚至稍有下降oo乳腺癌患者是否可以使用乳腺癌患者是否可以使用HRTHRT还没有一致结论还没有一致结论HRTHRT与心血管疾病与心血管疾病oo肥胖、糖尿病和高血压的发生率上升，心血管肥胖、糖尿病和高血压的发生率上升，心血管 疾病危险增加疾病危险增加 oo绝经增加心血管系统疾病的危险因素绝经增加心血管系统疾病的危险因素n n脂肪分布从女性型

12、向男性型转变脂肪分布从女性型向男性型转变n n糖耐量降低糖耐量降低n n血脂异常血脂异常n n血压增加血压增加n n交感系统紧张交感系统紧张n n血管内皮功能障碍及血管炎性反应血管内皮功能障碍及血管炎性反应 oo与男性相比，女性的动脉压增高和糖尿病是发与男性相比，女性的动脉压增高和糖尿病是发 生心血管疾病的重要危险因素，而且女性冠心生心血管疾病的重要危险因素，而且女性冠心 病的症状常不典型，发生心梗后预后更差病的症状常不典型，发生心梗后预后更差HRTHRT与心血管疾病与心血管疾病oo心血管疾病的一级预防措施包括：戒烟酒、饮心血管疾病的一级预防措施包括：戒烟酒、饮 食控制、减轻体重、降低血压、控

13、制血糖及血食控制、减轻体重、降低血压、控制血糖及血 脂脂oo不推荐仅为预防心血管疾病使用不推荐仅为预防心血管疾病使用HRTHRToo绝大多数临床前研究和观察性研究支持激素治绝大多数临床前研究和观察性研究支持激素治 疗对降低心血管疾病的风险有益疗对降低心血管疾病的风险有益n n改善胰岛素抵抗能够明显降低糖尿病的风险改善胰岛素抵抗能够明显降低糖尿病的风险n n脂蛋白谱和代谢综合征脂蛋白谱和代谢综合征HRTHRT与心血管疾病与心血管疾病ooRCTRCT显示，对已患有冠状动脉疾病或有亚临床显示，对已患有冠状动脉疾病或有亚临床 动脉粥样硬化的老年女性中，在开始激素治疗动脉粥样硬化的老年女性中，在开始激素

14、治疗 的第一年中，冠状动脉事件增多（被称为的第一年中，冠状动脉事件增多（被称为“早早 期危害期危害”）oo激素治疗不应用于心血管疾病的二级预防激素治疗不应用于心血管疾病的二级预防oo对于小于对于小于6060岁无心血管疾病的近期绝经的女性岁无心血管疾病的近期绝经的女性 （常被称为所谓（常被称为所谓“时间窗时间窗”的概念），开始的概念），开始HRTHRT 不会引起早期危害，并能够降低心血管疾病的不会引起早期危害，并能够降低心血管疾病的 发生率和死亡率发生率和死亡率oo6060岁以上的妇女是否继续岁以上的妇女是否继续HRTHRT则需根据总体的则需根据总体的 风险风险- -获益分析决定获益分析决定HR

15、THRT与心血管疾病与心血管疾病oo单用雌激素可能对冠状动脉病变有更好的效果单用雌激素可能对冠状动脉病变有更好的效果oo需要加用孕激素的女性，建议采用天然或接近需要加用孕激素的女性，建议采用天然或接近 天然的孕激素天然的孕激素oo静脉血栓栓塞史的妇女应用静脉血栓栓塞史的妇女应用HRTHRT勿口服用药勿口服用药oo有潜在或已证实有静脉血栓栓塞和卒中危险因有潜在或已证实有静脉血栓栓塞和卒中危险因 素的妇女，推荐经皮途径的素的妇女，推荐经皮途径的HRTHRT骨质疏松骨质疏松ooHRTHRT可用于预防过早绝经和继发性闭经患者骨丢可用于预防过早绝经和继发性闭经患者骨丢 失失oo对于有骨质疏松相关骨折风险的对于有骨质疏松相关骨折风险的6060岁以下绝经后岁以下绝经后 妇女，可推荐妇女，可推荐HRTHRT作为一线治疗作为一线治疗oo对于仅以预防骨折为目的的对于仅以预防骨折为目的的6060岁以上妇女，不推岁以上妇女，不推 荐开始使用荐开始使用HRTHRToo已持续应用已持续应用HRTHRT者，需个体化考虑其给药方法和者，需个体化考虑其给药方法和 剂量，并与其它已确认的疗法相权