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1、 福建医大附一医院普外科 林永堃 液体和电解质失衡临床治疗一、基本概念 (一)体液间隙解剖学 1.水分布与平衡 (1)水分分布70Kg体重正常人水分在体内分布 体液分布 男性%(体重) 女性%(体重) 总水量 61(43升) 51 细胞内液 44(31升) 35 细胞外液 17(12升) 16 血浆 4-5(32升) 4 血容量 7(5升) 6 组织间隙液 8-11(7升) 6成人男性总水量占体重60%,女性50%。 细胞内液占40%,细胞外液占20%,血浆5%,组织间液15%。(2)水分平衡成人水交换平衡每天约2000 ml -2500 ml生理状态下液体平衡(3)水丢失估计:体重丢失与脱水
2、程度关系脱水程度 水分丢失占体重% 一般临床计算%轻度 2 4 4中度 4 6 6重度 6 8 82.电解质和酸碱平衡常用名词及其意义:电解质浓度用毫克当量表示:即某元素的毫当量为该元素的原子量除以化学价即mEq/L=mg/dl10/mEq,如血浆 Na浓度322 mg/dl,其毫当量为32210/23=140mEq/L(1) 常用电解质名词及其意义A. 当量:体液电解质的化学结合力B. 克分子或毫克分子/L :每单位容量中电荷数,克分子 是以克为单位的该物质分子量,毫克分子即用毫克表达 ,如1克分子Nacl为58g(Na23,cl35),1毫克分子就 是58毫克C. 渗克分子/毫渗克分子/升
3、:每单位容量中渗透活性颗 粒数或离子数,1毫克分子的Nacl完全离解为Na和cl产 生2毫克渗透分子,但不能离子化的物质如葡萄糖只能 当1毫渗克分子D. 离子当量:是以克为单位的该离子原子量除以原子价(2) 常用电解质的克数与毫当量换算A. 1gNacl=17/mEq的Na或cl(1000/58.5mEq=17mEqB. 1g Kcl=13.4 mEq的K或cl(1000/74.5)C. 1g NaHco3=12mEq的Na或Hco3D. 1g Nala=9mEq的Na或乳酸(3 ) 常用电解质毫克分子与毫当量23 mg的Na为1mEq=mM(毫分子)40 mg的Ca为2mEq=1mM58.5
4、mg的Nacl=1mEq=1mM(4) (4) 血浆渗透压计算:血浆渗透压计算:正常值正常值290-310290-310毫渗克分子毫渗克分子(血浆(血浆Na Na mEq/LmEq/L 2 2)+ +(血糖(血糖mg%/18mg%/18)+ +(尿素氮(尿素氮mg%mg%)/2.8/2.8(5) 血气分析参数及其意义A. PH:血液的酸碱性以氢离子负对数表示,正常 7.35-7.45B. 二氧化碳分压PCO2:即二氧化碳在血液中产生 的分压力,表示肺的通气状态,作为呼吸性酸、碱 中毒的指标,正常值:35-45mmHg (4.7-7.3Kpa)C. 氧分压PO2:氧溶解血内形成的分压力值正常80
5、 -100 mmHg (10.6-13.3Kpa),一般应维持在60mmHg (8Kpa)以上。D. D. 血氧饱和度血氧饱和度O O2 2SaturationSaturation,O O2 2SatSat:是实际血氧含:是实际血氧含 量与完全氧合时血氧含量的百分比。量与完全氧合时血氧含量的百分比。 氧离曲线表示氧分压与氧饱和度的关系。氧饱和度氧离曲线表示氧分压与氧饱和度的关系。氧饱和度 取决于氧分压、血色素和氧离曲线,取决于氧分压、血色素和氧离曲线,O O2 2Sat90%Sat90%以上以上 。 E. P50E. P50:表示氧离曲线位置和氧与血红蛋白亲和力:表示氧离曲线位置和氧与血红蛋白
6、亲和力 。P50P50指体温指体温3737 C C、PH=7.4PH=7.4、PCOPCO2 240mmHg (5.3Kpa)40mmHg (5.3Kpa)和和 剩余碱为剩余碱为O O的条件下氧饱和度为的条件下氧饱和度为50%50%时的氧分压。正时的氧分压。正 常值常值26.6mmHg (3.5Kpa)26.6mmHg (3.5Kpa),P5026.6mmHgP5026.6mmHg时氧离曲线时氧离曲线 右移,右移,1000 113-153 2.6-7.4 54-95 110粪便 100 44mmHg表明:呼吸性酸中毒Hco37.45为碱中毒PCO226 mmol/L表明:代谢性碱中毒(3) 代
7、谢紊乱特点Hco3变化,PH值和PCO2变化有相同倾向,PH 酸中毒,PH 碱中毒。(4)呼吸紊乱特点PCO2变化PH值和PCO2变化有不同倾向A. PH 40mmHg呼吸性酸中毒,高碳酸 血症。在急性失代偿时,PH值每变化0.008单位,PCO2 改变1mmHg。在慢性失代偿时,PH值每变化0.003单位 ,PCO2改变1mmHg。B. PH 7.45,PCO2145 mmol/L,口渴,尿少比重高,严重可致脑功能障 碍。补液量(ml)=(实测血钠值-142)Kg 4, 先给1/2或2/3计算量+生理需要量,余1/2可第二 天补充。例:男,60 Kg,血钠160 mmol/L,为(160-1
8、42 )604=4320,先给1/2量2000 ml +生理量。4. 低钾与高K血症:(1) 低钾血症:血钾 30 ml /h补K.缺乏量计算:(正常血钾-测出血钾) 0.4 Kg再除12为K克数,(2) 高钾血症:血钾5.5 mmol/L,神志模糊,四肢软弱,低血压,心跳慢停跳,7 mmol/L,EKG,T波高尖,QT及PR间期延长,QRS增宽。处理:A. 停止用钾B. 5%碳酸氢钠100 ml静滴C. 25%G.S100-200 ml静滴(胰岛素:葡萄糖1:4-5)D. 10%葡萄糖酸钙100 ml+11.2%乳酸钠50+25%G.S 400 ml+胰岛素30U静滴E. 阳离子交换树脂F.
9、 腹透或血透G. 抗心律失常 10%乳酸钙静滴5. 代谢性碱中毒,体内丢丢失H+或Hco3。血PH7.45。诊断指标:血PH7.45,PaCO245mmHg,血Hco3 和CO2CP可,BE。处理:尽快纠正缺水、缺K。轻度者先补N.S和KCl。补氯量(ml)=(血氯正常值-实测血氯值) Kg0.2,先补上述量1/2。三、体液代谢和酸碱失衡综合治疗(一) 补充生理需要量,每日:液体2000-2500 ml(30-40 ml/ Kg)NaCl 4-5gKCl 3-4g葡萄糖100-150 g(二) 额外和特殊丧失的补液量1. 体温1C,增加3-5 ml/ Kg,发热40C,600- 1000 ml
10、/日。2. 中度出汗,丧失体液500-1000 ml,含钠1.25-2.5g 。3. 气切病人:呼吸蒸发水分多2-3倍,约750-1000 ml/ 日。用5%G.S补充。4. 胃肠减压、肠瘘、胆瘘:用等量平衡盐或N.S补充 。5. 创伤或出血,按需要量补充晶体和胶体。(三) 手术前后补液 1. 术前液体治疗(1)选择性、限期性手术、术前不补液,营养失衡按营养支 持疗法补充。(2) 急症手术:A. 血容量纠正,容量不足多由创伤,烧伤、腹膜炎、肠梗 阻、广泛感染、胃肠减压所致。B. 浓度和成分变化的纠正,先纠正浓度(低钠或高钠), 再纠正酸碱失衡。腹膜炎时腹膜水肿,如增厚2mm,液 体丢失约4L。
11、治疗过程中根据动态指标:如P、BP、尿 量、CVP、血球压积和生化指标的变化给予调整。注意 心、肺、肾功能调整输液速度。2. 术中的液体治疗腹部手术特点:A. 腹膜腔暴露空气中水分蒸发量300ml/h。B. 手术剥夺离面大、渗液量大,如胃癌根治术纱布吸出渗液约1000 ml。C. 全麻时呼吸机气道蒸发高于正常呼吸。D. 急诊手术应激反应、肠管、腹膜等到大量体液扣押在第三间隙。实质脏器出血明显失血。因此,术日的液体治疗重点是补充细胞外液的损失。 一般补充:a. 呼吸道、皮肤蒸发400 ml/M2以5%G.S补充。b. 手术野蒸发按300 ml/ h,以5%G.S补充。c. 手术中其它液体损失用平
12、衡盐或贺斯补充(0.5-1L/ h),4小时腹部手术一般2000-3000 ml。d. 术中输血:出血少于400 ml-500 ml,可不输血,如血球压积0.25考虑输血,如0.2必须输血,总之,择期腹部大手术当日输液量3000-4000 ml。3. 术后的液体治疗(1) 术后24-48 h:A. 术前未纠正损失量继续补充B. 额外损失量,如胃肠减压,肠、胰瘘C. 生理需要量(2) 术后48 h以后:A. 继续补充部份损失量B. 应注意钾补充,应激反应的恢复期每日肾排钾40 mmol,胃肠道失钾2 mmol。根据恢复情况C. 可口服病人。一般以口服为主D. 注意营养支持(四) 补液具体方法:日
13、输入量=日生理量+额外损失量+失衡量1. 日需生理量:2000-2500 ml(30-40 ml/ Kg)2. 额外丧失量:补充昨日丧失量(1) 胃肠道丧失液体,损失量以平衡盐液,NS补充。(2) 发热出汗:发热,3-5 ml/ Kg,半渗液补充。(3) 内在性失液:根据尿量、比重、尿氯化物等估计 。3. 失衡量:根据病因、检查生化指标分析缺水程度、缺钠、酸中毒,低钾等情况。当日先补充1/2量,余下在第2、3日分次补充。(五) 补液实例: 例1女,急性肠梗阻,50 Kg,发病4天住院,情况差,虚弱,嗜睡,呼吸深快,BP80/60mmHg,血钠122 mmol,血钾3 mmol,CO2CP13
14、mmol/L,应如何补液?1.病情判断:急性肠梗阻,中度休克,代谢性酸中毒,缺钠,缺钾。2. 补液计算:(1) 血容量补充,中度休克时丧失血容量30%(7%体重),血容量:7%50 Kg=3.5L(3500 ml)丧失30%血容量3500 30/100=1050ml(平衡盐、贺斯等)。另一法:中度缺水缺钠约失水6%体重,即:506/100=3000ml(先给1/2量)。(2) 纠正酸中毒:(27-13)500.5=350 ml(5%Na Hco3),先输入1/2量即170 ml(8.5g NaHco3)。(3) 补钠量:(142-122)500.55=550mEq,(NaCl 17 mEq为1
15、g,550/17=32 g)先补1/2。总量钠量=生理量5g+失衡量16g=21 g(NaHco38.5g+ NaCl 12.5g)(即1400的 5%GNS)。(4) 补钾:补K mEq数=(血钾量-测得血钾值)0.4Kg=(4.5 3)0.450 mEq。(30/12=2.5KCl)缺钾3g+生理量3g =6g。(5) 该患者补液量为:生理量2000 ml额外丧失量0ml失衡量1500ml血容量1000ml钠12.5g钾 6gNaHco38.5g 4702 ml液体贺斯或平衡盐液1000ml ,5%G.N.S500ml, 10%G.S2000 ml,NaHco3170 ml,10%KCl60 ml。例2,男,50岁,球溃并幽门梗阻已5天入院,乏力,尿少,T37,P68,BP 92/70,上腹膨隆,可见胃形及蠕动波,振水音(+),Hb16.5g,血球压积0.6, Na 130 mmol/L K 3 mmol/L cl 85mmol /L,CO2CP 40mmol/L,尿比重1.028。1. 病情判断:幽门梗阻并低渗性脱水代谢性碱中毒,低钾血症。2