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1、 福建医大附一医院普外科 林永堃 液体和电解质失衡临床治疗一、基本概念 (一)体液间隙解剖学 1.水分布与平衡 (1)水分分布70Kg体重正常人水分在体内分布 体液分布 男性%（体重） 女性%（体重） 总水量 61（43升） 51 细胞内液 44（31升） 35 细胞外液 17（12升） 16 血浆 4-5（32升） 4 血容量 7（5升） 6 组织间隙液 8-11（7升） 6成人男性总水量占体重60%，女性50%。 细胞内液占40%，细胞外液占20%，血浆5%，组织间液15%。(2)水分平衡成人水交换平衡每天约2000 ml -2500 ml生理状态下液体平衡(3)水丢失估计：体重丢失与脱水
2、程度关系脱水程度 水分丢失占体重% 一般临床计算%轻度 2 4 4中度 4 6 6重度 6 8 82.电解质和酸碱平衡常用名词及其意义：电解质浓度用毫克当量表示：即某元素的毫当量为该元素的原子量除以化学价即mEq/L=mg/dl10/mEq，如血浆 Na浓度322 mg/dl，其毫当量为32210/23=140mEq/L(1) 常用电解质名词及其意义A. 当量：体液电解质的化学结合力B. 克分子或毫克分子/L ：每单位容量中电荷数，克分子 是以克为单位的该物质分子量，毫克分子即用毫克表达 ，如1克分子Nacl为58g（Na23，cl35），1毫克分子就 是58毫克C. 渗克分子/毫渗克分子/升
3、：每单位容量中渗透活性颗 粒数或离子数，1毫克分子的Nacl完全离解为Na和cl产 生2毫克渗透分子，但不能离子化的物质如葡萄糖只能 当1毫渗克分子D. 离子当量：是以克为单位的该离子原子量除以原子价(2) 常用电解质的克数与毫当量换算A. 1gNacl=17/mEq的Na或cl（1000/58.5mEq=17mEqB. 1g Kcl=13.4 mEq的K或cl（1000/74.5）C. 1g NaHco3=12mEq的Na或Hco3D. 1g Nala=9mEq的Na或乳酸(3 ) 常用电解质毫克分子与毫当量23 mg的Na为1mEq=mM(毫分子)40 mg的Ca为2mEq=1mM58.5
4、mg的Nacl=1mEq=1mM(4) (4) 血浆渗透压计算：血浆渗透压计算：正常值正常值290-310290-310毫渗克分子毫渗克分子（血浆（血浆Na Na mEq/LmEq/L 2 2）+ +（血糖（血糖mg%/18mg%/18）+ +（尿素氮（尿素氮mg%mg%）/2.8/2.8(5) 血气分析参数及其意义A. PH:血液的酸碱性以氢离子负对数表示,正常 7.35-7.45B. 二氧化碳分压PCO2：即二氧化碳在血液中产生 的分压力，表示肺的通气状态，作为呼吸性酸、碱 中毒的指标，正常值：35-45mmHg (4.7-7.3Kpa)C. 氧分压PO2：氧溶解血内形成的分压力值正常80
5、 -100 mmHg (10.6-13.3Kpa)，一般应维持在60mmHg (8Kpa)以上。D. D. 血氧饱和度血氧饱和度O O2 2SaturationSaturation，O O2 2SatSat：是实际血氧含：是实际血氧含 量与完全氧合时血氧含量的百分比。量与完全氧合时血氧含量的百分比。 氧离曲线表示氧分压与氧饱和度的关系。氧饱和度氧离曲线表示氧分压与氧饱和度的关系。氧饱和度 取决于氧分压、血色素和氧离曲线，取决于氧分压、血色素和氧离曲线，O O2 2Sat90%Sat90%以上以上 。 E. P50E. P50：表示氧离曲线位置和氧与血红蛋白亲和力：表示氧离曲线位置和氧与血红蛋白
6、亲和力 。P50P50指体温指体温3737 C C、PH=7.4PH=7.4、PCOPCO2 240mmHg (5.3Kpa)40mmHg (5.3Kpa)和和 剩余碱为剩余碱为O O的条件下氧饱和度为的条件下氧饱和度为50%50%时的氧分压。正时的氧分压。正 常值常值26.6mmHg (3.5Kpa)26.6mmHg (3.5Kpa)，P5026.6mmHgP5026.6mmHg时氧离曲线时氧离曲线 右移，右移，1000 113-153 2.6-7.4 54-95 110粪便 100 44mmHg表明：呼吸性酸中毒Hco37.45为碱中毒PCO226 mmol/L表明：代谢性碱中毒(3) 代
7、谢紊乱特点Hco3变化，PH值和PCO2变化有相同倾向，PH 酸中毒，PH 碱中毒。(4)呼吸紊乱特点PCO2变化PH值和PCO2变化有不同倾向A. PH 40mmHg呼吸性酸中毒，高碳酸 血症。在急性失代偿时，PH值每变化0.008单位，PCO2 改变1mmHg。在慢性失代偿时，PH值每变化0.003单位 ，PCO2改变1mmHg。B. PH 7.45，PCO2145 mmol/L，口渴，尿少比重高，严重可致脑功能障 碍。补液量（ml）=（实测血钠值-142）Kg 4， 先给1/2或2/3计算量+生理需要量，余1/2可第二 天补充。例：男，60 Kg，血钠160 mmol/L，为（160-1
8、42 ）604=4320，先给1/2量2000 ml +生理量。4. 低钾与高K血症：(1) 低钾血症：血钾 30 ml /h补K.缺乏量计算：（正常血钾-测出血钾） 0.4 Kg再除12为K克数，(2) 高钾血症：血钾5.5 mmol/L，神志模糊，四肢软弱，低血压，心跳慢停跳，7 mmol/L，EKG，T波高尖，QT及PR间期延长，QRS增宽。处理：A. 停止用钾B. 5%碳酸氢钠100 ml静滴C. 25%G.S100-200 ml静滴(胰岛素：葡萄糖1:4-5)D. 10%葡萄糖酸钙100 ml+11.2%乳酸钠50+25%G.S 400 ml+胰岛素30U静滴E. 阳离子交换树脂F.
9、 腹透或血透G. 抗心律失常 10%乳酸钙静滴5. 代谢性碱中毒，体内丢丢失H+或Hco3。血PH7.45。诊断指标：血PH7.45，PaCO245mmHg，血Hco3 和CO2CP可，BE。处理：尽快纠正缺水、缺K。轻度者先补N.S和KCl。补氯量（ml）=(血氯正常值-实测血氯值） Kg0.2，先补上述量1/2。三、体液代谢和酸碱失衡综合治疗(一) 补充生理需要量，每日：液体2000-2500 ml（30-40 ml/ Kg）NaCl 4-5gKCl 3-4g葡萄糖100-150 g(二) 额外和特殊丧失的补液量1. 体温1C，增加3-5 ml/ Kg，发热40C，600- 1000 ml
10、/日。2. 中度出汗，丧失体液500-1000 ml，含钠1.25-2.5g 。3. 气切病人:呼吸蒸发水分多2-3倍，约750-1000 ml/ 日。用5%G.S补充。4. 胃肠减压、肠瘘、胆瘘：用等量平衡盐或N.S补充 。5. 创伤或出血，按需要量补充晶体和胶体。(三) 手术前后补液 1. 术前液体治疗(1)选择性、限期性手术、术前不补液，营养失衡按营养支 持疗法补充。(2) 急症手术：A. 血容量纠正，容量不足多由创伤，烧伤、腹膜炎、肠梗 阻、广泛感染、胃肠减压所致。B. 浓度和成分变化的纠正，先纠正浓度（低钠或高钠）， 再纠正酸碱失衡。腹膜炎时腹膜水肿，如增厚2mm，液 体丢失约4L。
11、治疗过程中根据动态指标：如P、BP、尿 量、CVP、血球压积和生化指标的变化给予调整。注意 心、肺、肾功能调整输液速度。2. 术中的液体治疗腹部手术特点：A. 腹膜腔暴露空气中水分蒸发量300ml/h。B. 手术剥夺离面大、渗液量大，如胃癌根治术纱布吸出渗液约1000 ml。C. 全麻时呼吸机气道蒸发高于正常呼吸。D. 急诊手术应激反应、肠管、腹膜等到大量体液扣押在第三间隙。实质脏器出血明显失血。因此，术日的液体治疗重点是补充细胞外液的损失。 一般补充：a. 呼吸道、皮肤蒸发400 ml/M2以5%G.S补充。b. 手术野蒸发按300 ml/ h，以5%G.S补充。c. 手术中其它液体损失用平
12、衡盐或贺斯补充（0.5-1L/ h）,4小时腹部手术一般2000-3000 ml。d. 术中输血：出血少于400 ml-500 ml，可不输血，如血球压积0.25考虑输血，如0.2必须输血，总之，择期腹部大手术当日输液量3000-4000 ml。3. 术后的液体治疗(1) 术后24-48 h：A. 术前未纠正损失量继续补充B. 额外损失量，如胃肠减压，肠、胰瘘C. 生理需要量(2) 术后48 h以后：A. 继续补充部份损失量B. 应注意钾补充，应激反应的恢复期每日肾排钾40 mmol，胃肠道失钾2 mmol。根据恢复情况C. 可口服病人。一般以口服为主D. 注意营养支持(四) 补液具体方法：日
13、输入量=日生理量+额外损失量+失衡量1. 日需生理量：2000-2500 ml（30-40 ml/ Kg）2. 额外丧失量：补充昨日丧失量(1) 胃肠道丧失液体，损失量以平衡盐液，NS补充。(2) 发热出汗：发热，3-5 ml/ Kg，半渗液补充。(3) 内在性失液：根据尿量、比重、尿氯化物等估计 。3. 失衡量：根据病因、检查生化指标分析缺水程度、缺钠、酸中毒，低钾等情况。当日先补充1/2量，余下在第2、3日分次补充。(五) 补液实例： 例1女，急性肠梗阻，50 Kg，发病4天住院，情况差，虚弱，嗜睡，呼吸深快，BP80/60mmHg，血钠122 mmol，血钾3 mmol，CO2CP13
14、mmol/L，应如何补液？1.病情判断：急性肠梗阻，中度休克，代谢性酸中毒，缺钠，缺钾。2. 补液计算：(1) 血容量补充，中度休克时丧失血容量30%（7%体重），血容量：7%50 Kg=3.5L(3500 ml)丧失30%血容量3500 30/100=1050ml(平衡盐、贺斯等)。另一法：中度缺水缺钠约失水6%体重，即：506/100=3000ml（先给1/2量）。(2) 纠正酸中毒：（27-13）500.5=350 ml（5%Na Hco3），先输入1/2量即170 ml（8.5g NaHco3）。(3) 补钠量：（142-122）500.55=550mEq，（NaCl 17 mEq为1
15、g，550/17=32 g）先补1/2。总量钠量=生理量5g+失衡量16g=21 g（NaHco38.5g+ NaCl 12.5g）（即1400的 5%GNS）。(4) 补钾：补K mEq数=（血钾量-测得血钾值）0.4Kg=（4.5 3）0.450 mEq。（30/12=2.5KCl）缺钾3g+生理量3g =6g。(5) 该患者补液量为：生理量2000 ml额外丧失量0ml失衡量1500ml血容量1000ml钠12.5g钾 6gNaHco38.5g 4702 ml液体贺斯或平衡盐液1000ml ，5%G.N.S500ml， 10%G.S2000 ml，NaHco3170 ml，10%KCl60 ml。例2，男，50岁，球溃并幽门梗阻已5天入院，乏力，尿少，T37，P68，BP 92/70，上腹膨隆，可见胃形及蠕动波，振水音（+），Hb16.5g，血球压积0.6， Na 130 mmol/L K 3 mmol/L cl 85mmol /L，CO2CP 40mmol/L，尿比重1.028。1. 病情判断：幽门梗阻并低渗性脱水代谢性碱中毒，低钾血症。2
