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1、健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。医学生誓词nLife is short, and Art long; the crisis fleeting; experience perilous, and decision difficult. The physician must not only be prepared to do what
2、 is right himself, but also to make the patient, the attendants, and externals cooperate.Hippocratesn生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险， 诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必 让病人、护理人员以及外部因素通力合作。 希波克拉底 儿科病历 书写特点n什么叫病案？系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称n什么叫病历？系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料n病历包括哪些？住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等n是诊治疾病的重要论
3、据n是临床医师必须掌握的基本功n是病人的健康档案n是临床教学、科研的宝贵资料n是衡量医院医护质量的客观指标n是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据n具备三性真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征完整性：各资料按序收集n按时按质完成新 入 患 者： 24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨上级医师查房前完成急诊、危重抢救：2h内完成“首次病程记录”24h内完成“入院记录”n 文笔精炼 术语准确n 字迹整洁 标点正确简 化 字国家规定外 文 缩写世界惯例v他科疾病未愈：现病史另段述v兰黑墨水v红 墨 水：过敏药物v禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴v禁 忌：含糊笼统
4、、主观臆断一般项目 ( general data ) 主诉 ( chief complaint ) 现病史 ( history of present illness ) 个人史 ( personal history ) 既住史 ( past history ) 系统回顾 ( review of systems ) 家族史 ( family history ) 体格检查( physical examination) 实验室检查及辅助检查 ( laboratory examination and assistant examination ) 病历摘要 初步诊断( diagnosis ) 医师签名
5、 General datan姓名：n性别：n年龄：n族别：n籍贯：n婚姻：n职业：n工作单位：n住址：n入院日期：n记录日期：n病史陈述者：n可靠性：n过敏史：年龄：不同年龄时期小儿的年龄记录要求不同新生儿记录天数甚至小时数 12天、2小时婴儿记录月数 6月 8月1岁以上记录几岁几个月 1 6/12岁 不得写1 1/2岁3 8/12岁 不得写3 2/3岁强 调l 主 诉： 简洁、明了，字数不超过20字就诊的主要不适及时间l 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治（重要部分）围绕重点：主诉的症状系统询问：发现伴随症状、免漏阴性症状：鉴别诊断客观如实：忌主观揣测、评论分段叙述：多种疾病（较重要）Ch
6、ief complaintn咽痛，高热2天n活动后心慌气短2年n发现淋巴结肿大5天n患心脏病2年，加重2天n镜下血尿1年n5年前发现心脏杂音，1周来心悸，气短n患白血病3年，经检验复发10天n2周前超声检查发现胆囊结石n面色苍白伴浮肿20天History of present illnessl起病情况与患病时间l主要症状的特点l病因及诱因l病情的发展与演变l伴随症状l诊治经过（详细询问）l病程中的一般情况l有鉴别意义的阴性症状l近期有无传染病接触史l个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业旅游地 生活饮食烟酒嗜好 毒物接触精神创伤 冶游史l月经生育史： Personal history出生史
7、：胎次、胎龄，（流产原因）分娩方式、过程出生时有无窒息、产伤、Apgar评分出生体重 母孕史 喂养史：婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖 生长发育史：3岁以内详细询问年长儿：上学情况、学习成绩、性格 预防接种史 生活史：居住条件、生活是否规律、睡眠情况、个人卫生习惯、有无饲养宠物、周围环境lPast history：疾病已痊愈从简记载疾病未痊愈从实记明较重要伤病归现病史内 容：一般健康 传染病史 外伤手术 过敏史（药物、食物）review of systems（年长儿）lFamily history：父母年龄、职业、健康状况 是否近亲结婚、母亲历次妊娠及分娩
8、情况家庭其他成员的健康状况（祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）类似疾病 遗传疾病门诊病历n首页: 姓名、性别、族别、年龄、过敏史n内容：就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见、医生签名n要求：简单明了lPhysical examination： 光线充分 体位舒适态度和蔼 消除恐惧 防止受凉 避免感染手法轻巧 系统全面循序进行 重点突出l检验及其他检查：入院前重要检验入院后24h内主要检验 l病历摘要（200 300 字）简 明 扼 要病 史 要 点阳 性 结 果 阴 性 结 果有 关 检 验l初步诊断：主病在先，次病在后l入院诊断：主治医师第一次检查患者 所确定
9、的诊断 l修正诊断： 确诊日期主治医师审查签名临床诊断n病因诊断 对疾病的发展，转归，治疗和预 防有指导意义。n病理解剖诊断 部位，性质和结构变化的判 断n病理生理诊断 疾病引起的机体机能变化； 是预后和劳动力鉴定的判断。n疾病的分型与分期n并发症的诊断n伴发疾病的诊断初步诊断n呼吸困难原因待查n高血压原因待查肾性高血压n发热待诊恶性组织细胞增多征n高热惊厥初步诊断n1、过敏性紫癜n2、紫癜性肾炎（单纯血尿和蛋白尿型）n 系膜增生性肾小球肾炎n 3、龋齿初步诊断n风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能3级n慢性扁挑体炎n肠蛔虫症初步诊断n1. 右上肺大叶性肺炎n2. 右上唇单纯性疱疹n
10、3.左上第二磨牙龋齿n急性淋巴细胞性白血病（L1）黄疸原因待查按可能性大小排列n母乳性黄疸n毛细胆管性肝炎待排除临床思维n两大要素：n临床实践：床旁接触病人，通过各种临床 实践活动来发现，分析，解决问题；提出 深层次问题。n科学思维：通过实践获取的材料越翔实， 充分，经验越丰富，知识越广博，这一过 程就越简化，越切中要害，越接近疾病的 本质，就能做出正确的诊断。基本原则n实事求是n一元论n用发病率和疾病谱观点优选诊断n首先考虑器质性疾病n首先考虑可治疾病n简化思维程序 多种表现逐一对照，排除； 抓住关键和特征，再最小范围中去选择最 大可能的诊断。自始至终通晓病情。按科学方法 行事，并得到病人和家属的信任，保 证患者的依从性，最大限度的重塑健 康。Plato
