LOGO第五章 牙及牙周疾病第1节 龋病一、龋病的概念v牙齿在多种因素的共同作用下其硬组织出现无机 物脱矿有机物破坏的一种疾病 v按病变进展情况分为： v急性龋、慢性龋、静止龋和继发龋 v按解剖学分类： v合面龋、平滑面龋、根面龋、线性釉质龋 v按病变深度分 浅龋、中龋、深龋二、病理病因v在“致病菌、宿主、食物、时间”四个因素作用下 ，牙硬组织脱钙和有机物分解，牙硬组织逐渐溶 解，消失而形成的三、临床表现v 1、好发部位：牙的窝沟、邻面、颈部和根部 v 2、浅龋只限于牙釉质或牙骨质，尚未达到牙本质在窝 沟处为小黑点，在平滑面上为白垩状患者常无自觉症状 v 3、中龋是龋坏已进展至牙本质浅层，患者一般无自觉症 状，有时对冷、热、酸、甜等刺激较为敏感，但刺激去除 后，症状就消失 v 4、深龋是病变发展到牙本质深层，对冷、热、酸、甜等 刺激感到明显疼痛，但无自发性疼痛四、X线表现v1、X线检查的目的：了解龋坏的部位、数目、程 度，是否伴有根尖周炎症 v2、龋病在X线片上表现为密度减低破坏区，形状 多为口小底大，龋洞底常呈圆弧形，龋洞中心密 度最低，其边缘密度逐渐增高v 浅 龋 v 1、检查用常规根尖片和 合翼片。
v 2、只累于牙釉质或牙骨 质 v 3、表现为圆弧形的凹陷 缺损区、边缘不光滑， 范围一般较小 v 4、牙颈部的浅中龋需与 正常牙牙釉质牙骨质交 界处的三角形密度减低 区Burnout征象鉴别中龋v 1、龋病已进展至牙本质浅层 v 2、圆弧凹陷状牙硬组织缺损或口小底大的倒凹状 缺损 v 3、龋洞底髓室壁修复性牙本质形成，故洞壁边界 清楚深龋v 1、龋病进展至牙本质深 层，接近牙髓室甚至与牙 髓室相通 v 2、X线片上可以见到较大 的龋洞龋洞底与髓室接 近，髓室角变低，髓室变 小 v 3、片上示龋洞与髓室相 通则提示有可能已穿髓， 须结合临床检查确定v 继发龋是指龋病治疗后 ，窝洞周围牙体组织又 发生龋坏，须经X线检查 确诊 v X线片上显示在金属充填 物的窝洞边缘，牙硬组 织破坏形成密度减低的 不规则的窄缝，边缘不 光滑继发龋第2节 牙髓病v牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内 吸收和牙髓钙化 vX线检查仅对牙内吸收和牙髓变性中的牙髓钙化 有诊断价值一、牙髓钙化v病理病因 Ø随着年龄的增长，髓腔内有继发性牙本质形成 ，致髓室变窄，根尖孔逐渐变小，引起牙髓组 织血循环较差，容易发生牙髓循环障碍而使组 织营养不良，细胞变性后钙盐沉淀，形成微小 的或大块的钙盐沉淀。
Ø牙髓钙化有两种形式：髓石形成和弥散性钙化Ø髓石形状有类圆形、条状或针状、砂硕状v临床表现前后牙均可发生牙髓钙化，一般无临床 症状，极少数病人可因髓石压迫牙髓神经引起放射性疼痛 X线表现两种类型，一是局限性，表现为髓石二是弥 散性，表现为髓室及根管钙化v 局限性牙髓钙 化多见于后牙 髓室内，X线 片上显示为圆 形或卵圆形可 大可小的致密 性团块影v弥漫性牙髓钙化多 发生于前牙，X线片 上表现为髓腔内有 散在的粟粒状密度 增高影，有时整个 髓腔被闭塞，表现 为均匀致密影，髓 腔影像消失二、牙内吸收v牙内吸收是由于牙髓受到不良刺激后，牙髓组织 发生肉芽性变，其内产生破骨细胞而引起髓腔内 牙本质吸收 v一般由创伤或慢性炎症所引起，但做过活髓切断 术或再植术的牙也可出现牙内吸收临床表现v较少见，多发生于单个牙，也可多个牙同时发生 ，以上前牙居多 v轻度吸收的牙一般无自觉症状 v当冠部牙本质吸收较多时，肉芽组织及外渗红细 胞的颜色可透过薄层釉质，使冠部显示出粉红色 的斑点 v严重的牙内吸收，患牙易于破损或折断影像学表现v 患牙髓腔有局部扩大呈 圆形、卵圆形密度减低 影像或髓腔呈现局限的 边缘不规则扩大影像。
v 此密度减低区与牙周间 隙之间有密度较高的牙 本质牙骨质相隔 v 发生于根管者，有长短 不一，粗细不均沿根管 扩大影，髓室壁或根管 壁变薄 v 可伴有根尖吸收和根尖 感染 v 严重者发生骨折第三节 根尖周病变及其他v根尖周病变是指牙根尖周部及其周围组织所发生 的病变 v包括：根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙 骨质结构不良等 v引起根尖周病的原因主要是感染，但急剧的外力 、长期的创伤及治疗时使用药物或操作不当也会 引起一、根尖周肉芽肿v[病理病因]由于根管内存在感染及其他病原刺激物，根尖 孔附近的牙周膜有慢性炎症反应，使其根尖部牙 周膜组织破坏并形成炎症性肉芽组织肉芽组织 周围分化出破骨细胞，并逐渐使其附近牙槽骨吸 收，当毒力较弱时，肉芽组织中的纤维成分增多 ，在其周围形成纤维包膜，包膜与牙根相连 v[临床表现]一般无自发痛，但咀嚼和叩诊时患牙有不适感， 咬合无力，有时患牙有伸长感，因牙髓多已坏死分解，所以牙变色X线表现v 多发生在病原牙根尖，也可 发生于根侧或根分叉处 v 呈圆形或椭圆形的密度减低 区，其边缘清晰，但无致密 线条围绕，周围骨质正常或 稍有致密 v 病变范围较小，其直径不超 过1cm。
二、根尖周脓肿v根尖周脓肿分为急性或慢性两种 v急性根尖脓肿多由急性浆液性炎症而来，也可由 慢性根尖周炎急性发作所致 v慢性根尖脓肿可由根尖肉芽肿中央坏死、液化形 成脓腔或有急性根尖周脓肿转化而来[病理病因]根尖周感染时牙周膜充血，血管扩张，血浆渗出 引起组织水肿，白细胞由血管逸出，吞噬毒素而 死亡液化成脓液，最初只局限在牙周膜中，继续 发展向牙槽骨扩散，穿过膜到达骨膜下造成骨质 破坏，脓液排出如未得到彻底治疗转化成慢性，并可反复发作v[临床表现]初期只有患牙伸长感，用力咬合时还可缓解，逐 渐咬合痛加重，出现持续性自发性疼痛，有搏动 性痛及明显叩击痛此时有明显的全身症状转 化成慢性时，自觉症状不明显有时牙龈上可出 现瘘管，牙可变色，无活力v 早期X线检查常看不出根 尖周骨质有明显改变 有时牙周膜间隙稍增宽 v 较晚期则可见根尖周骨 质有弥漫性破坏，以病 原牙为中心，骨质破坏 最甚 v 慢性根尖周脓肿急性发 作时，则X线片上可见根 尖周有不同程度的牙槽 骨破坏所形成的密度减 低区，边缘多不整齐， 其外围常有骨质致密反 应三、根尖周囊肿v[病理病因]常由根尖周肉芽肿转变而来，也可以由慢性根尖 周脓肿发展而来。
肉芽肿由于营养来源受到限制 ，其病变中心发生变性、坏死、液化而形成囊肿 ，脓肿附近的上皮细胞沿着脓腔表面生长，并覆 盖脓腔的表面v[临床表现]因囊肿生长缓慢，多无自觉症状患牙牙髓多坏死，牙体变色多为深灰色且无光泽 囊肿较大时，可见根尖部的龈黏膜呈半圆形隆起 ，不红，扪时可有乒乓球感， 富有弹性多数囊肿体积不大，平均直径为1—2cmv [X线表现] v 1、X线片上多能看到病原牙 v 2、以病原牙为中心，形成形 状较规则、大小不等的圆形 或卵圆形骨质破坏低密度病 变区，边缘清晰锐利 v 3、囊肿边缘有致密线包饶 v 4、囊肿有继发感染超过2周 ，致密线可以消失 v 5、囊肿可压迫邻牙使之移位 ，牙根被压迫呈斜面吸收四、致密性骨炎v病理：致密性骨炎是指根尖周组织受到轻微缓慢 持续性的低毒性因素刺激产生的一种骨质增生的 防御性反应临床表现v多见于青年人，最常受累的是下颌第一磨牙，常 有较大的龋坏，一般无自觉症状影像学表现v [X线表现] v 1、病原牙周围的骨小梁 数目增多，骨质密度弥漫 性增高，边界不清 v 2、有病原牙 v 3、一般不超过下颌管水 平 v 4、根尖部牙周膜间隙可 增宽，根尖无增粗膨大。
五、牙骨质增生v病理：牙骨质增生可由慢性炎症、创伤或其他一 些不明原因刺激所致成牙骨质细胞活跃，产生 牙骨质沉积在病变的边缘及正常牙周膜处临床表现v常见于龋病、牙周炎及创伤的牙 v多无临床症状 v有时因拔牙困难或其他原因拍摄X线片时偶然发 现影像学表现v1、增生的牙骨质 沿牙根不断沉积， 使牙根变粗增大 如仅位于根尖，牙 根呈球状增生，如 波及整个压根，则 压根体积膨大 v2、相应的牙周膜 间隙可消失，与牙 槽骨发生粘连六、牙骨质结构不良v[临床表现] § 牙骨质结构不良又称假性牙骨质瘤，不是一种 真性肿瘤 § 多发生于中年女性，平均年龄为40岁左右 § 以下切牙多见，常为多发性损害 § 一般无自觉症状常有牙松动 § 少数患者出现根尖周炎表现病理及影像学表现v1、早期病变（骨质溶解破坏期） § 在患牙根尖周牙槽骨溶解破坏，代之纤维结缔 组织X线片上表现为低密度透射区，多数牙 为小圆形或类圆形，边缘不整齐，骨硬板及牙 周膜间隙消失 v2、第二期病变（牙骨质小体生成期） § 在纤维结缔组织内出现牙骨质小体样结构、骨 样组织和骨组织X线表现为病变区有高密度 的点状或小片状团状钙化影v3、第三期病变（钙化成熟期） § 钙化成分增多，出现较大的牙骨质团快和编 织状组织。
X线表现为根尖区成团状、体积 增大的钙化影像其外围仅绕以一窄条密度 减低影像带，为其包绕的结缔组织 § 与真性牙骨质瘤的区别：真性的多发生于25 岁以下的男性，常为单发，以磨牙区多见， 病变有明显的边界和包膜，并包绕牙根尖LOGO第4节、牙发育异常一、牙体形态异常（一）畸形中央尖v[临床表现] v1、畸形中央尖是指在牙的颌面，颊舌两尖之间 的一个额外小尖，多在中央窝处 v2、多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙，常为对称 性 v3、畸形中央尖由牙釉质、牙本质组成，容易磨 穿，容易发生感染X线表现v可显示前磨牙中央有一个突起的尖因中 央尖易折断，故X线上可不显示如有感染 则可见根尖周病变二）畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙v 1、多见上颌侧切牙，有时 亦可见上颌中切牙 v 2、畸形舌侧尖表现为与牙 冠重叠的密度增高的小牙尖 v 3、畸形舌侧窝表现为舌隆 突异常突起，同时在舌侧窝 出现一透射的纵形裂沟 v 4、牙中牙表现为牙中央形 成一类似小牙的结构与患牙 重叠三）融合牙v 1、常见于下颌乳切牙 v 2、融合牙完全融合者在X 线上显示为一个巨大畸形 牙 v 3、不完全融合者，则显示 牙冠融合而牙根分离或牙 根融合而牙冠分离。
v 4、但无论那种融合，其牙 本质均连接一起四）牙根异常(五）先天缺牙（六）额外牙与阻生牙v1、多于正常人牙数者称之为额外牙凡因位置 不够或因周围存在阻力，不能萌出至正常位置的 牙，称为阻生牙 v2、额外牙多见于上颌中切牙之间阻生牙以下 颌第三磨牙多见其次上颌第三磨牙、上颌尖牙 v定位投照方法§ 1、头颅侧位片 可确定额外埋伏牙在前牙 的唇侧或腭侧此法即不经济，也不显示不 清 § 2、上颌或下颌横断颌片 可确定上颌或下 颌额外埋伏牙在牙列的舌腭侧或唇颊侧，并 且能确定其埋伏方向 § 3、根尖水平移位投照技术 上颌前部埋伏 牙定位摄片 § 4、CT vX线检查目的§ 1、阻生牙的位置 § 2、阻生牙的方向 § 3、阻生牙本身状况 § 4、阻生牙与邻牙的关系 § 5、牙根数目及形态 § 6、牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后间 隙的大小 § 7、患牙伴随的其他病变第五节、牙周炎v牙周炎是牙周组织炎症性破坏性病变病变主要 开始于边缘部牙周组织，由此逐渐向根尖方向发 展，引起牙槽骨的吸收和牙周袋的形成，晚期牙 松动、脱落 v牙周炎发生率高，为50%~60%以上，和龋病 同为口腔两大常见病。
v牙周炎常侵犯一组牙或全口牙的牙周组织磨牙 区发病最多，其次为下前牙区常有一定的对称 性v[牙周炎分类及病理]§ 牙周炎分为 • 1、慢性成人牙周炎 • 2、青少年牙周炎 • 3、快速进展性牙周炎 • 4、青春前期牙周炎 • 5、伴有全身疾病的牙周炎 § 牙周炎的主要病理变化为牙周袋的形成和牙 槽骨的吸收v[临床表现]§ 牙周炎的基本表现是牙龈炎症，牙周袋形成 ，牙槽骨吸收及牙松动 • 成人牙周炎是临床上最常见的一种，患牙牙龈红 肿。