老年病人的麻醉与术前准备

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1、老年病人的麻醉与术前准备何 伟WHO划分年龄标准中年 49-59岁较老年60-74岁老年7589岁长寿老年 90岁以上我国老年人标准60岁国际老年人标准65岁老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备主要生理特点老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备脏器退变功能下降1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高： 痛温、本体、听觉阈均增高2.神经原缩小，密度减少30%3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4.神经递质、受体减少5.精神神经系统功能减退神 经 系 统老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备6.自主神经兴奋性下降7.对循环系统调节功能减弱，不易

2、维持血流动力学稳定，体位改变易引起血压明显下降8.保护性喉反射迟钝9.对麻醉和手术应激的适应能力下降10.对麻醉药敏感性升高，用量减少11.老年人硬膜外用药更易扩撒神 经 系 统老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。 神 经 系 统老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备1. 1.感知阈增高，麻醉等药用量减少感知阈增高，麻醉等药用量减少2. 2.

3、全麻恢复时间显著延长全麻恢复时间显著延长 3. 3.术后认知功能障碍发生率显著增加术后认知功能障碍发生率显著增加1. 1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 COCO、 射血分射血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2. 2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血左房、肺血管充盈增加，致肺充血3. 3. 心室舒张功能减退心室舒张功能减退4. 4.动脉硬化，小血管阻力增加，血压升高动脉硬化，小血管阻力增加，血压升高5. 5.静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足6. 6.动脉硬化，尤其主动脉弓，压力

4、感受器调节血动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退压、心率功能减退心血管和植物神经系统老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备7. 7.窦窦房结功能减退房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少，由于的窦房结细胞的减少，心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤8. 8.副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低9. 9.对低血容量、低血压耐受性差对低血容量、低血压耐受性差心血管和植物神经系统老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备1. 1.心脏代偿功能降低心脏代偿功能降低2. 2.易发生心律失常或猝死易发生心

5、律失常或猝死3. 3.交感兴奋时反应能力减低交感兴奋时反应能力减低1. 1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少2. 2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降3. 3.肺活量（肺活量（VCVC）下降，残余气量增加）下降，残余气量增加4. FEV14. FEV1下降下降呼 吸 系 统老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备5. 5.肺通气肺通气/ /灌流失调，肺血流减少，灌流失调，肺血流减少， PaO PaO2 2下降，下降，75 75岁时下降至岁时下

6、降至735mmHg 735mmHg 6. 6.缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPVHPV）反射增强）反射增强7. 7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱呼 吸 系 统老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备1. 1.肺通气换气功能均降低肺通气换气功能均降低2. 2.呼吸系统并发症增多呼吸系统并发症增多肝脏uu合成蛋白质的能力下降合成蛋白质的能力下降uu 血浆蛋白减少血浆蛋白减少uu 白蛋白与球蛋白的比值降低白蛋白与球蛋白的比值降低uu 血浆胆碱酯酶活性明显降低血浆胆碱酯酶活性明显降低uu 药效增强或作用时间延长药效增强或作用时间延长老 年 病

7、人 的 麻 醉 与 术 前 准 备 随年龄增长，肾单位进行性萎缩 肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降 维持水、电解质、酸碱平衡的能力差易致髙钾和低钾 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长肾脏老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备老年人身体成分改变老年人身体成分改变肌肉减少肌肉减少 脂肪增多脂肪增多体内含水量减少体内含水量减少女性改变大于男性女性改变大于男性老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备易并发糖尿病及其并发症血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松骨质增生、关节

8、僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难内分泌系统老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备药理特点药 理 特 点老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备老 年 病 人 手 术 的 麻 醉l 脂溶性药物分布容积大，作用时间延长l 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加l 肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢l 肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点药效学特点对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h

9、 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min老年和青年各药的半衰期老年人显著延长老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备麻醉前评估和准备老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备术前访视，除结合ASA分级外：1.重视病人的一般情况：衰老程度、精神状态、营养状况2.询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运动量、运动有 否心慌气短，生活能否自理等 3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要 术 前 访 视老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备围术期心血管的高危因素评估高危（心源性死亡5%）1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不

10、稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备中危（心源性死亡 65岁病人丙泊酚诱导建议：剂量应 1 min,可减少老年人丙泊酚诱导低血压的发生率。注：芬太尼峰作用时间为芬太尼峰作用时间为6-8 min6-8 min、咪达唑仑的峰作用时间为、咪达唑仑的峰作用时间为5 min5 min老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备2. 麻醉维持l麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓l循环和呼吸的管理至关重要，对缺氧耐受

11、性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；l对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用血管活性药物 老年人HCT 30%-32%，Hb 100g/L，可不输血 心功能不全应尽可能维持Hb正常范围 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂 老年肌松药作用时间明显延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药2. 麻醉维持3. 苏醒期l 发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高l故老年患者入恢复室继续观察l一般主张老年患者自然清醒，对药物残余作用可考虑拮抗，连续硬膜外阻滞：老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。可分次、

12、少量给药，对血流动力影响小；常用于下腹部和下肢手术。老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备椎管内麻醉 腰麻 适用于老年人会阴、下肢手术。尤其低浓度，对循环干扰轻微，可用于老年人 经尿道行前列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。 2.用腰硬针穿刺，在一定程度上克服了穿刺困难3.对穿刺困难者，侧入路常能成功老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备局麻和神经阻滞 对全身影响轻微，用药量大，应防止局麻药中毒 。老年人部位麻醉（包括N阻滞和椎管内麻醉）应注意少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药，严防引起呼吸抑制。 老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备BP,HR,RR,SpO2，尿

13、量麻醉药浓度监测麻醉气体监测 肌松监测有创血压、CVP体温监测术中监测与管理老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备u 稳定循环 控制高血压, 防治低血压, 老年人平均动脉 70 mmHg。u 对老年危重、大手术或长时间手术患者，应常规有创动脉测压、CVP和体温监测。术中监 测与管理老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备1.对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环2.常规血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、去氧肾上腺素等备用多巴胺0.3体重/kg，2-5g/kg/min;硝酸甘油0.03体重/kg， 0.02g/kg/min去氧肾上腺素40g/ml术中监 测与管理老 年 病

14、人 的 麻 醉 与 术 前 准 备为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩压的同时，应特别注意舒张压：1.舒张压不能收缩压（基础值）的2/3，2.舒张压应脉压，3.舒张压至少60 mmHgMinimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003术中监测与管理老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备2. 保证有效通气, 但通气量不宜过大。有研究显示: 通气量过大,气道压增高,可导致机械性肺损伤，炎症介质释放; 包括: 细胞因子, 白细胞, 中性粒细胞等,

15、 导致肺损伤, 单肺通气 Vt 以 5-6ml/kg；双肺通气 8ml/kg为宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65 术中监测与管理老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备术中监测与管理3.控制晶体液输入, 防止液体储留或肺水肿， 大手术晶体液控制在约1000-1500 ml, 其它用胶体液。4. 保持足够血容量和红细胞压积, Hct 30% , Hb 100 g/L。5.维持水电解质与酸碱平衡，对老年危重、大手术或长时间手术及时监测血气和电解质。6.注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等）。老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备7.其他：血管活性药: 对危重休克者可用小剂量肾上腺 素或去甲肾上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支 持心血管功能。 控制心律失常药 ：如-受体阻滞剂, 美托洛 尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。 保护器官药物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸钠 等。 抑制炎症反应药 : 乌司他丁等。 老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备术中监测与管理术后镇痛术后镇痛（一）术后镇痛方式和药物选择（一）术后镇痛方式和药物选择1 1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚