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1、抗菌药物合理应用崔建勋前言 卫生部抗菌药物专项整治活动开展以来，规范化使 用抗菌药物概念在医务人员心目中不断强化，抗菌药物 的合理使用已成为各级医疗机构医务人员、卫生行政管 理部门普遍关心的问题。本文就抗菌药物在临床应用中 存在的一些问题进行分析，以促进我院抗菌药物使用的 合理化、规范化。医疗机构药事管理规定二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组 ）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物 治疗学委员会（组）副主任委员。医疗机构药事管理和药学工作是医疗工作的重要组成部 分医疗机构药事管理规定药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和
2、药 事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的 临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学 专业技术服务。医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临 床治疗团队，开展临床合理用药工作。相关概念知识抗菌药物：一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括 各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类 等化学合成药物。主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋 体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括 各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。抗菌药物临床应用管理办法 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一 责任人。医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构 药事
3、管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、 中国国家处方集临床诊疗指南、临床路径等规章、规 范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处 方、调剂、临床应用和药物评价的管理。抗菌药物临床应用管理办法购进药品。优先选用国家处方集、国家基本药物 目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录收录的抗菌药物品种。二级医院不得超过35种，同一通用名称药品的品种， 注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复 方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复 采购。抗菌药物临床应用管理办法 其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌 药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个 品
4、规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个 品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。抗菌药物临床应用管理办法医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。-抗菌药分级管理原则非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相 对较低的抗菌药物.非限制使用级抗菌药物：青霉素注射剂、普鲁卡因青霉素注射剂、苯唑西林注射剂、氯唑西林注射剂、阿莫西林口服 剂型、氨苄西林注射剂、哌拉西林注射剂、头孢氨苄口服剂型、头孢羟氨苄口服剂型、头 孢拉定口服剂型、头孢拉丁注射剂、头孢唑林
5、注射剂、头孢克洛口服剂型、头孢丙烯口服 剂型、头孢呋辛口服剂型、头孢呋辛注射剂、头孢替安注射剂、庆大霉素口服剂型、红霉 素口服剂型、琥乙红霉素口服剂型、红霉素注射剂、乙酰螺旋霉素口服剂型、乙酰麦迪霉 素口服剂型、交沙霉素口服剂型、复方磺胺甲噁唑口服剂型、复方磺胺甲噁唑注射剂、环 丙沙星口服剂型、诺氟沙星口服剂型、氧氟沙星口服剂型、克林霉素口服剂型、克林霉素 注射剂、林可霉素注射剂、磷霉素钠注射剂、甲硝唑口服剂型、甲硝唑注射剂型、盐酸小 檗碱（黄连素）口服剂型 、呋喃妥因口服剂型、呋喃唑酮口服剂型、制霉菌素口服剂型 抗结核分枝杆菌药在结核病专科门诊按“非限制使用类”管 理；在呼吸内科按“限制使用
6、类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。抗菌药分级管理原则限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细 菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非 限制级药物使用 限制使用级抗菌药物：美洛西林注射剂、阿洛西林注射剂、头孢噻肟注射剂、头孢曲松钠注射剂、头孢哌酮注 射剂、头孢克肟口服剂型、头孢他啶注射剂、头孢地尼口服剂型、头孢美唑注射剂、头孢 西丁注射剂、头孢唑肟注射剂、头孢地嗪注射剂、头孢他美酯口服剂型、头孢泊肟脂口服 剂型、头孢特伦酯口服剂型、头孢吡肟注射剂、阿莫西林克拉维酸口服剂型、阿莫西林克 拉维酸注射剂型、阿莫西林舒巴坦注射剂、氨苄西林舒巴坦注射剂、替
7、卡西林/克拉维酸注 射剂型、哌拉西林他佐巴坦注射剂、头孢哌酮舒巴坦注射剂、新霉素口服剂型、庆大霉素 注射剂、妥布霉素注射剂、奈替米星注射剂、阿米卡星注射剂、异帕米星注射剂、四环素 口服剂型、多西环素口服剂型、米诺环素口服剂型、阿奇霉素口服剂型、阿奇霉素注射剂 、罗红霉素口服剂型、克拉霉素口服剂型、环丙沙星注射剂、氧氟沙星注射剂、依诺沙星 口服剂型、左氧氟沙星口服剂型、左氧氟沙星注射剂、加替沙星口服剂型、加替沙星注射 剂、莫西沙星口服剂型、莫西沙星注射剂、磷霉素氨丁三醇口服剂型、替硝唑口服剂型、 替硝唑注射剂、奥硝唑注射剂、两性霉素B注射剂、氟胞嘧啶口服剂型、氟胞嘧啶注射剂、 氟康唑口服剂型、氟
8、康唑注射剂、伊曲康唑口服剂型、氯霉素注射剂、吡哌酸口服剂型 抗菌药分级管理原则特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资 料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物 抗菌药分级管理原则特殊使用级抗菌药物：亚胺培南西司他丁注射剂、美罗培南注射剂、帕尼培南/倍他米隆注 射剂、头孢米诺注射剂、依替米星注射剂、去甲万古霉素注射剂、 万古霉素注射剂、替考拉宁注射剂、多粘菌素注射剂、拉氧头孢注 射剂、呋西地酸注射剂、伊曲康唑注射剂、卡泊芬净注射剂、伏立 康唑口服型剂、伏立
9、康唑注射剂 抗菌药物临床应用管理办法第二十九条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征， 经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相 应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级 抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用 经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级 专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任 。会诊人员资格由抗菌药物管理组负责认定抗菌药物临床应用管理办法第二十五条 预防感染、轻度或者局部感染的治疗应当首先选用非限 制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制 使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药
10、物 ；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。抗菌药物临床应用管理办法第二十八条 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并 考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核 合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。抗菌药物临床应用管理办法第三十条 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当 限于1天用量 抗菌药物临床应用管理办法第三十一条 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物 比例。抗菌药物临床应用管理办法第三十四条 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内， 清洁手术用药应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶
11、液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑 和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效 果，不予提倡。抗菌药物临床应用管理办法第四十三条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当 理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级 抗菌药物处方权； 限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理 由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物临床应用管理办法第四十四条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取 消其抗菌药物处方权：1.抗菌药物培训考核不合格的；2.未按照规定开具抗菌药物处方
12、造成严重后果的；3.未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；4.开具抗菌药物处方牟取私利的。河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案 时，应综合考虑以下五个因素：（一）患者的疾病状况：感染部位、严重程度、 年龄、机体生理、病理、免疫功能状态、基础疾 病等。（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学 特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动 力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、 血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法（三）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 ，治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌
13、药 物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌 药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿 路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应 用较小剂量(治疗剂量范围低限)。河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法（四）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量选 用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患 者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保疗效；病情 好转能口服时应及早转为口服给药。（五）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、 抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法抗菌药物的局部应用应尽量避免，以防耐药产生。若全 身用药
14、在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部 应用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致 耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。但应避免将主要供 全身应用的品种作局部用药。河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法 疗程：一般感染用至体温正常、症状、体征及实验室检 查明显好转或恢复正常后继续用药34天，特殊感染或 特殊药物按特定疗程执行。河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法 门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限 制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制性抗菌药物 ，应经具有中级以上专业技术职称任职资格的医师同意 ，并在处方上加签姓名。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施河北省抗菌药
15、物分级管理及分级使用办法门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合 用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物 。一般严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核等治疗除外 ）。 门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3-5天（肺结核 、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上 应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和 药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格 控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通 过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应
16、收住院或 留门诊观察室使用。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范内医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗 菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超 过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术 前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 不超过24小时加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗 菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送 检率不低于30%落实抗菌药物处方点评制度。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱；重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以 及I类切口手术和介入治疗病例。落实抗菌药物处方点评制度医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师， 向全院公示；对不合理使用
