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1、妊娠期严重肝病的产科处理中山大学附属第一医院妇产科牛淑芳妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐子痫前期肝功能损害急性病毒性肝炎 重症肝炎肝硬化药物性肝损害 妊娠期严重肝病主要病种：重症病毒性肝炎急性脂肪肝（AFLP）肝硬化妊娠合并重症肝炎妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现 常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎 者，容易引起产后大出血和发生重症肝 炎，重症肝炎病死率可高达70一、妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状：极度食欲减退，频 繁呕吐，腹胀鼓肠黄疽迅速加深，血清胆红素171umol L(10mgdl)或每日升高17umol L(1mgdl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝
2、臭， 腹水妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的15倍，部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡一、妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的15倍，部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡一、妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的15倍，部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡一、一、妊娠合并重症肝炎的诊断血清肝
3、炎病毒抗原抗体系统检查阳性病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏感染：约80发生感染，且不易控制广泛出血水电介质和酸碱代谢紊乱二、妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1、共同表现 病情危重，进展快 严重的消化道症状 肝功能严重受损胆酶分离白球蛋白倒置DIC指标异常 不同程度的肝性脑病和肝肾综合征妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别2、鉴别点 AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 重症肝炎的黄疸更严重，血转转氨酶升高更显显著 AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 AFLP常常尿胆红素阴性 AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 AFLP大都并发重度
4、子痫前期 肝炎病毒学指标不一样 CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断三、妊娠期重症肝炎的治疗一般治疗：绝对卧床休息饮食：高糖，低脂，低蛋白，富维生素生命体征检测24小时出入量胎儿监护三、妊娠期重症肝炎的治疗对症支持治疗：保持水电解质及酸碱平衡纠正低蛋白血症纠正低血糖改善肝功能，促进肝细胞再生：肝脏解毒促肝细胞再生三、妊娠期重症肝炎的治疗重症肝炎并发症的防治：常见并发症：DIC：补充各种凝血因子肝性脑病：镇静，利尿，保护胃黏膜，抑菌，降血氨 ，肝氨脑水肿：低温，甘露醇肝肾综合症：液体平衡，扩张肾血管，透析等感染：抗生素，丙种球蛋白三、妊娠期重症肝炎的治疗免疫与抗病毒治疗肾上腺皮质激素：短期使用胸腺
5、素拉米夫定三、妊娠期重症肝炎的治疗人工肝与肝移植人工肝：血液灌注、血浆置换、生物人工肝肝移植三、妊娠期重症肝炎的治疗产科处理：早孕期：终止妊娠中晚孕期：先综合治疗，以稳定病情，再选择时机终止妊 娠 终止妊娠的时机： 治疗后病情稳定24-48小时 临产 病情经积极治疗无好转 胎儿窘迫：积极救治可能存活 终止妊娠的方式：多倾向于剖宫产。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝 ，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠 期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生 率大约在1/70001/15000之间妊娠
6、期急性脂肪肝病因不明 u由于发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠 才有痊愈的希望，推测是妊娠引起体内 激素变化，引起脂肪酸代谢障碍，使游 离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等 其它脏器而造成多脏器损伤临床表现发生于28-40周,多发生于妊娠 35周左右的初产妇，高危因素：妊娠期高血压疾病、双胎、 男性胎儿。临床表现初期表现为乏力、恶心、呕吐、上腹部 不适，持续一周后出现黄疸且进行性加 重，不伴瘙痒。常伴有高血压、蛋白尿 、水肿。周后病情迅速恶化，出 现少尿、DIC、肝肾衰、肝性恼病、凝血 障碍(淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出 血）、低血糖、昏迷、休克、可于短期 内死亡。实验室检查：白细胞升高大于15x
7、109/L,甚至30 x109/L血小板计数减少小于100 x109/L外周血可见到嗜碱性点彩红细胞，其来缘于肝内髓外造血灶，被认为是 诊断本病的敏感指标。转氨酶轻中度增高，多不超过300U/L,常出现酶胆分离：即起病初期升高 ，但不随病情发展而继续升高，有时反而下降。血清胆红素增高，很少大于200mol/l，以直接胆红素增高为主持续性重度低血糖是期显著特征，常可降至1/21/3。血氨升高凝血功能异常肾功能受损肝穿刺是金标准：穿刺条件：血小板60*10 *9/L 治疗处理原则：一旦确诊或高度怀疑时，不论病情轻重、早晚、均应尽快终止妊娠，并给予最大限度的支持治疗。治疗1.一般治疗：卧床休息，低脂
8、肪、低蛋白 、高碳水化和物，电解质平衡。纠正低 血糖。 2.成分输血：补充凝血因子、冰冻新鲜血 浆，视情况给予红细胞、白蛋白、血小 板等 3.换血和血浆置换：国外多用，可清除血 液内的激惹因子，补充凝血因子治疗4.保肝治疗：维生素C、六合氨基酸、 ATP 、COA等。 5.预防感染：对肾功能影响小的药物 6.肾上腺皮质激素：短期应用以保护 肾小 管上皮，可用氢化可的松200-300mg/d 静滴。 7.根据情况应用H2受体阻制剂，以免发生 应激性溃疡。肾衰竭时透析、人工肾治疗终止妊娠： 至于分娩方式，意见不一。对于宫颈条件差或胎位异常者，为力 求快速分娩多采用剖宫产。剖宫产时若凝血障碍出血不止保守治疗无 效者，应行子宫全切。
