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1、应激相关障碍 Stress related Disorderwww.K应激相关障碍n 是指一组在严重或持久的精神创伤 下引起的精神障碍。n其临床症状特点和病程经过与创伤 性体验有密切关系。n以青壮年发病多见，男女性别相近 。精神应激的一般反应特点n心理反应（焦虑、抑郁） n躯体反应（交感或副交感） n心理应付方式（有意识的）和防御机制（无意 识的） n求助、解决问题、适应或面对现实、发泄或倾 诉、回避、接受或推卸责任；过度使用成瘾物 质、攻击、自伤或自杀等 n压抑、退行、否认、投射、反相形成、合理化 、升华、置换、认同等应激相关障碍n一、急性应激障碍n二、创伤后应激障碍n三、适应性应激障碍急性
2、应激障碍n临床特点- 急剧、严重的刺激 n强烈的精神应激事件 n精神运动性兴奋 - 行为盲目n精神运动性抑制 - 木僵n其他：意识清晰度下降、注意、定向、片段的精 神病性症状 n症状于24-48H开始减轻，持续数小时或一周， 不超过一个月 急性应激障碍n诊断和鉴别诊断 n严重的精神应激事件 n应激后数分或数小时起病 n主要两种临床表现（兴奋或抑制） n社会功能严重受损 n与器质性、心境障碍、癔症鉴别 急性应激障碍n治疗 n减轻情绪反应（心理和药物） n学习面对应激事物 n使用有效的应付技能 n帮助解决相关问题创伤后应激障碍 （PTSD）n由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤 ，导致延迟出现和长期
3、持续的精神障碍 。如：战争、事故、绑架、强暴等n特点：1、对未来的情绪体验具有创伤性 影响n 2、对躯体或生命产生极大的伤害 或威胁n 时间：事件发生后一段时间，如几天， 几星期，一般于6个月内出现。n 发生迟、消退慢，超过1/3的人终身不 愈n 可见生物学的改变PTSD的发生机制n创伤性事件 n易感素质 n创伤后因素创伤性事件n是PTSD的必要条件； n事件的性质主要是天灾人祸； n暴露强度，不少研究提式暴露强度与PTSD 发病率存在剂量反应关系。二、易感因素n1、遗传因素n 种群：Norris调查了1000名成人，暴露于创伤 性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最 高；Garris
4、on在Hugo飓风发生一年后调查了1264 名1117岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最 高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女 生分别为3.8%和1.5%。n2、神经内分泌 nHPA轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴n3、神经生化n应激系统、DA、 5-HT、中枢氨基酸等失调 n4、脑结构及功能变化n 前额叶、杏仁核、海马的异常n5、生理：LTP的研究 家庭、社会心理因素n素质与应激损伤的问题n受教育程度低、儿童时期有行为问题、具 有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或 物质滥用的家族史。 n其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史 、创伤性事件前后有其他负性生活事件、 家境不好、身体
5、健康状态欠佳。创伤后因素n是否具备足够的安全感 n是否脱离创伤情境 n干预措施是否及时 n是否有足够的家庭和社会支持 n是否具备有效的应对的策略三、流行病学n性别：女性的PTSD患病率是男性的两倍。 暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病 率明显高于男性。n 地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为 13.5%，女性为24.7%。n 1987年研究发现，美国的越南战争退伍 老兵中，终生患病率男性为31，女性为27 ，男性和女性的时点患病率分别为15.2% 和8.5%；PTSD流行病学研究n 美国Kessler的研究表明，社区中有36.7%- 81.3%的人有过暴露于创伤性事件的经历，PTSD
6、的终生患病率男性为5，女性为10.4%,总体为 7.8%； n Madakasia 等人对自然灾害后的PTSD进行了 研究，结果发现不同灾害后的PTSD的患病率均超 过30； PTSD流行病学研究n国 内n张本等调查了唐山大地震所致孤儿，23出现 PTSD; （中华精神科杂志，2002 ，33：111114） n张本等用CCMD-II-R调查了经历过唐山大地震的 1813人，现患率为9.4;（中华精神科杂志，1999 ，32：106108） n刘光雄等调查了车祸事件后的人群，结果发现有40.7%的人符合急性应激障碍的诊断，38.3%符合 PTSD的诊断； （中国心理卫生杂志， 2002，16：
7、1820）n汪向东等调查了张北地震受灾人群，3个月 和9个月后的发病率分别为18.8%和24.4%； （中华流行病学杂志，2002，23：334336 ） n目前，国内还没有关于其他自然灾害的 PTSD流行病学资料； n也没有关于其他创伤事件和社区人群的调 查。nBlanchard 的研究发现，交通事故与PTSD 密切相关：n46% 的交通意外受害者符合急性应激障碍 的诊断条件。n20%的交通意外受害者会有PTSD的症状， 但没有达到诊断标准。 n11.6% 因为交通意外受害的年轻人（21到30 岁）会患上PTSD。预后四、临床特点n1、反复出现闯入性的创伤体验、梦境、或由相 似的境遇诱发；
8、n2、持续的警觉增高（睡眠、激惹、注意力、惊 觉）；n3、持续的回避；避免回想;回避相似情景、人 和物 ；对创伤的选择性遗忘 n4、情感麻痹 交往减少、待人冷淡；兴趣减少 变窄 ；对未来失去信心五、诊断和鉴别诊断nDSM-IV n1、症状n2、病程 延迟发生（半年以内），已持 续三个月（DSM-IV:1M)，可长达数年（如 唐山地震调查）n3、社会功能受损 治疗策略n应激人群的紧急干预 nPTSD患者的治疗 n心理治疗 n药物治疗 n治疗指南心理学解释n研究者们对PTSD的心理学解释十分多元化 ，包括心理动力理论、学习理论和认知理 论。在近代临床医疗中，认知理论的发展 是比较有说服力和影响力的
9、。因此，PTSD 的治疗也主要偏重于行为治疗和认知行为 治疗。社会认知理论n社会认知理论的重心放在对创伤信息的认知加工 上，Horowitz是社会认知理论的代表者。 nHorowitz认为认知加工的原动力，是要把新信息 整合进预存的认知模型。经历创伤后产生了信息 超负荷。关于创伤经历的记忆、想法和表象都不 能和当前的图式相融合。心理防御机制开始发生 作用，把超载信息压抑到潜意识中去。但人有完 形倾向的动力，想把与创伤有关的信息和预存模 型整合，导致心理防御机制崩溃，创伤信息重新 进入意识层面，形成闪回、恶梦等。Foa 的认知理论nFoa认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络 ，这个网络包括以
10、下三种信息：（1）创伤时间的 刺激信息；（2）创伤在认知、行为和生理上的反 应信息；（3）刺激与反应联系起来的信息。 n诱发性刺激，譬如与创伤有关的情况和物件，会 激活恐惧网络，使网络信息进入意识。于是PTSD 就会有侵入性的记忆症状。逃避症状的出现，是 力图压抑和避免这种网络的激活的结果。如果恐 惧网络成功地整合进已有的记忆结中，创伤问题 和PTSD就会迎刃而解。学习理论nPTSD的学习理论沿自Mowrer的双因素理论 (Two Factor Theory)。他认为恐惧是由条件 交替学习得来的。经过泛化和二次交替学 习，其他相关的刺激也可触发恐惧。随后 ，会比反应通过操作性条件学习原理得到
11、加强，成为患者行为的一个重要表征。暴 露疗法和系统脱敏疗法就是根据学习理论 治疗PTSD。应激人群的紧急干预 紧急事件应激晤谈 (CISD)nCISD 分三部分:n 情感渲泄 n 治疗师的支持和安慰 n 调动资源时间n24至48小时之内是最理想的干预时间 ；6周 之后效果甚微 n对象：亲历者n 旁观者n 亲历者亲属n 救援人员晤谈种类n 有三种晤谈:n 现场或临近现场的晤谈n 非正式减压n 正式CISD现场或临近现场的晤谈n治疗师的角色是观察员/顾问，观察急性反 应的发生、发展过程n花时间与休息者呆在一起，允许其渲泄情 绪、出现情绪反应 n评估参与者的心理健康状况，提供鼓励， 并建议哪个组或个
12、人需要休息 非正式减压n通常在紧急事件后数小时进行 n经常无领头人或精神卫生专业人员 n可由参与的个人自发进行 n非正式减压正式 CISDn正式的CISD通常由合格的精神卫生专业人 员指导 n在事件后24至48小时进行 n治疗师对群体动力学必须有全面的了解 n治疗师必须对应激反应综合征有很好的理 解 n不在第一个24小时内进行 n对灾难现场的所有人必须强制进行正式的 CISDCISD的阶段n 阶段1 - 导入期 n 治疗师的自我介绍 n 描述CISD过程中的规则n 小心解释隐私问题 CISD的阶段n 阶段2 - 事实期 n 请参与者描述一些有关自己、事件及其在 紧急事件中所进行的活动的情况 n
13、 询问参与者在处理紧急事件的过程中身处 何处，所听、所见、所闻及所做 n 每人都要轮到，使整个事件重现眼前 CISD的阶段n 阶段3 - 感受期 n 询问与感受有关的问题n* 发生紧急事件时你有何感受？ n* 你现在有何感受？n* 在你过去的生活中，有过类似的感受吗？ CISD的阶段n 阶段4 - 症状期 n 参与者描述其自己的应激反应综合征的表现。 n 询问参与者在紧急事件过程中体验了什么不同寻 常的事情。n 你现在正体验什么不同寻常的事情？ n 自从紧急事件发生之后，你的生活发生改变了吗 ？n 请参与者讨论其经历正导致其家庭、工作或生活 发生什么变化。CISD的阶段n 阶段5 - 辅导期
14、n 治疗师介绍应激反应综合征 n 强调这是对紧急事件的正常反应 CISD的阶段n 阶段6 - 再入期 n 拾遗收尾 n 回答问题 n 最后安抚 n 制订未来行动计划 n 小结，告诉参与者更多资源信息CISD 的时程n全程需35小时n随访: 紧急事件后数周或数月进行 PTSD患者的治疗指南七 药物治疗的其他问题n对合并其他精神障碍和躯体疾病的PTSD,推 荐采用SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine治 疗； n合并双相障碍的病人，推荐采用心境稳定 剂治疗； n在不同的年龄群体中， SSRIs、 Nefazodone、Venlafaxine在效果、安全和 接受程度都较好。适应性障
15、碍n概述 n临床特点（表现形式与个性特点有关） n情绪障碍 n品行障碍 n诊断 n一个月内的生活事件 n患者适应能力不强 n情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍 n社会功能受损；病程 1月， 6月n治疗（消除应激原、对症治疗） 严重躯体疾病的心理反应与干预n应激原 n对疾病的恐惧 n躯体症状的困扰（疼痛、睡眠障碍、排泄障碍等） n生活方式的改变，依赖性增加，角色的改变 n对结局的担忧严重躯体疾病的心理反应与干预n心理反应特点 n即刻反应 n心理休克期 n心理冲突期 n重新适应期 严重躯体疾病的心理反应与干预n慢性反应 n依赖性增加 n体感不适增加 n焦虑、抑郁、易激惹 n害怕孤独 n猜疑心加重 n自卑严重躯体疾病的心理反应与干预n影响心理反应的有关因素 n疾病的种类与严重度 n个性因素 n其他因素（年龄、性别、文化等） 严重躯体疾病的心理反应与干预n心理干预方法 n病情告知及技巧 n面对现实，给予希望 n调整心理应付方式和防御机制 n适量的药物治疗 n适应新的生活和制定新的生活计划
