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1、 内容内容一、一、ACEIACEI治疗高血压临床现状及实验治疗高血压临床现状及实验 二、降压联合的循证医学二、降压联合的循证医学 三、心脑肾的卫士三、心脑肾的卫士- -贝那普利（信达怡）贝那普利（信达怡）信达怡全球高血压负担全球高血压负担 全世界有全世界有26.4% 26.4% 的成年人的成年人 患有高血患有高血压压压压 全世界共有全世界共有 9.729.72亿亿亿亿成年人成年人 在在发发发发达国家达国家发发发发病率高（例病率高（例 如，北美、欧洲）如，北美、欧洲） 全世界将有全世界将有29.2% 29.2% 的成年人的成年人 患有高血患有高血压压压压 全世界共有全世界共有15.615.6亿亿
2、亿亿成年人成年人 共增加共增加60%60% 发达国家发达国家增加增加24% 24% 发展中国家发展中国家增加增加80%80% 将会在将会在发发发发展中地区广泛流行展中地区广泛流行 （例如，（例如，亚亚亚亚洲、非洲）洲、非洲） 将会占高血压患者的将会占高血压患者的75%75%20002000年年20252025年年Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217-223.信达怡高血压的治疗的现状高血压的治疗的现状患者人数众多且不断增加2,3期高血压患者比例高目前血压控制率低高血压治疗高血压治疗 亟待发展亟待发展信达怡高血压治疗的发展高血压治疗的发展有效但是难以忍受有效
3、但是难以忍受有效且比较容易接受有效且比较容易接受有效且更容易接受有效且更容易接受对于收缩压对于收缩压 更有效？更有效？直接扩张血管直接扩张血管ACEIACEI - -受体阻滞剂受体阻滞剂ARBARB直接肾素直接肾素 抑制剂抑制剂其它其它外周抗交感外周抗交感Ganglion Ganglion 阻滞阻滞 剂剂藜芦生物碱藜芦生物碱中心中心 2 2收缩收缩 剂剂钙离子拮抗钙离子拮抗 剂剂non non DHPsDHPs - -受体阻滞剂受体阻滞剂噻嗪类利噻嗪类利 尿剂尿剂钙离子拮抗钙离子拮抗 剂剂DHPsDHPs1940s195019571960s1970s1980s 1990s 2001 2006信
4、达怡JNC7唯有ACEI拥有全部6个强适应症强适应症 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 信达怡指南对ACEI 的推荐核心地 位 JNC7 2003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障碍非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿中风史心肌梗死史心力衰竭心房颤动（复发）肾功能衰竭/蛋白尿左室肥厚无症状的动脉硬化微量白蛋白尿肾功能不全代谢综合征糖尿病唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用肽链内切酶
5、血管舒张 抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受 体血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌血管扩张 抗增殖 凋亡？血管完整性PAI-1AT2受 体AT3受体AT4受体ARBACEI信达怡ACEI-ACEI-心衰治疗的基石心衰治疗的基石ACEIACEI降低降低 总死亡率ACEIACEI降低降低因 心力衰竭住 院或死亡R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6 35
6、35 P 5.2 mmol/L - HDL 胆固醇 0.9 mmol/L - 微量白蛋白尿 - 抽烟者HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.-阻滞剂1820 (39.2%)1853 (39.8%)阿司匹林或其他抗血小板制剂3497 (75.3%)3577 (76.9%)降血脂药1318 (28.4%)1340 (28.8%)利尿剂713 (15.3%)706 (15.2%)钙拮抗剂2152 (46.3%)2228 (47.9%)HOPE ：患者均得到良好的基础治疗HOPE Study Investigators New
7、 Engl J Med 2000;342:145-153.患者虽然得到了上述治疗，但心源性死亡率和发病率依然居高 不下！0.200.150.100.050.00 050010001500减低22% P 18 岁 确诊冠心病 不准备行血运重建术 无心衰临床表现 既往心梗病史距入选时已 3 个月 PCI / CABG术后 6 个月 血管造影有冠心病证据 ( 至少有一支冠状动脉狭窄 70% ) 具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者ACEIACEI显著降低主要心血管事件达显著降低主要心血管事件达2020 一级终点：心血管死亡, 心梗或心跳骤停高亲和力ACEI 安慰剂P = 0.0003RR
8、R: 20%年02468101214012345 n = 12 218%EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. EUROPA 试验结果 心源性死亡非致死性心梗心脏骤停：显著下降20% 心源性死亡非致死性心梗：下降19 致死性非致死性心肌梗死：下降24 心力衰竭：下降39EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. ACEI使低危冠心病患者下列危险明显降低结结 论论 ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药, 降脂药, 受体阻滞剂)的基础上取得的，并且各预先设定的亚组结果相一致
9、 ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. ACC/AHA 2002 慢性稳定性 心绞痛最新治疗指南ACEII 类ACEI用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和/或左室功 能不全) (证据水平: A)IIa 类对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平: B)Class I = 证据表明或公认该措施或治疗实用和有效Class IIa = 对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧Ribbons RJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 1
10、59-68.药物预防心肌缺血患者心梗和死药物预防心肌缺血患者心梗和死 亡的建议亡的建议 ACEIACEI用于合并左室收缩功能障碍的冠心病患者用于合并左室收缩功能障碍的冠心病患者 ACEIACEI用于冠心病或其他血管疾病患者用于冠心病或其他血管疾病患者 ACEIACEI用于治疗所有可疑心梗史患者，并应及早用于用于治疗所有可疑心梗史患者，并应及早用于 高危稳定心绞痛患者（既往心梗史，高危稳定心绞痛患者（既往心梗史，Killip IIKillip II级）级） 患冠心病或其他血管疾病的患者长期应用患冠心病或其他血管疾病的患者长期应用ACEIACEIRibbons RJ,et al. J Am Col
11、l Cardiol. 2003;41:159- 68内容内容一、一、ACEIACEI治疗高血压临床现状及实验治疗高血压临床现状及实验 二、降压联合的循证医学二、降压联合的循证医学 三、心脑肾的卫士三、心脑肾的卫士- -贝那普利（信达怡）贝那普利（信达怡）信达怡高血压临床治疗的基本策略高血压临床治疗的基本策略 降压达标 以RAS抑制剂为基 础，遵循循证医学 证据 早期起始联合循证医学证据权威指南联合治疗的益处联合治疗的益处更有效的控制血更有效的控制血压压压压，不，不仅仅仅仅通通过过过过增加增加药药药药物更物更 是由于是由于药药药药物的物的协协协协同作用机制同作用机制1 1比比单药单药单药单药 治
12、治疗疗疗疗能更快使血能更快使血压压压压达达标标标标2 2具有降具有降压压压压外的靶器官保外的靶器官保护护护护作用作用1 1减少减少单药单药单药单药 使用使用时时时时的不良反的不良反应发应发应发应发 生生1 1可能减弱某一可能减弱某一类类类类特定特定药药药药物的不良事件物的不良事件1 11.Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002 2.ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007JNC7JNC7指南指南“ “
13、当收当收缩压缩压缩压缩压 高出目高出目标值标值标值标值 20mmHg20mmHg，或者舒，或者舒 张压张压张压张压 高出目高出目标值标值标值标值 10mmHg10mmHg时时时时，应应应应当考当考虑虑虑虑 起始用起始用2 2种种药药药药物治物治疗疗疗疗，可以是分，可以是分别处别处别处别处 方的方的 两种两种药药药药物，也可以是固定复方制物，也可以是固定复方制剂剂剂剂。” ”Hypertension, 2003;42:1221b不同种类降压药物间的联合不同种类降压药物间的联合ACEICCBARB利尿剂剂-阻滞剂剂-阻滞剂剂利尿剂剂ARBCCBACEI-阻滞剂剂-阻滞剂剂ESC/ESH 2003E
14、SC/ESH 2007Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187ACCOMPLISHACCOMPLISH试验设计试验设计 符合入符合入组组组组条件的患者在最初条件的患者在最初2 2个月内要达到个月内要达到 ACEIACEI的最大的最大剂剂剂剂量：即量：即贝贝贝贝那普利那普利/ /氨氨氯氯氯氯地平地平 40/5mg, 40/5mg, 贝贝贝贝那普利那普利/ /氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 40/12.5mg40/12.5mg 在最初在最初3 3个月内，两个月内，两组剂组剂组剂组剂 量可分量可分别别别别增至增至 40/10mg40/10mg，40/12.5mg40/12.5mg，并允，并允许许许许增加其他种降增加其他种降 压药压药压药压药 以使血以使血压压压压达达标标标标 在最初在最初3 3个月后，患者于第个月后，患者于第6 6个月个月时进时进时进时进 行复行复查查查查， 此后的此后的3 3到到5 5年，每年，每6 6个月随个月随访访访访一
