呼吸机相关肺炎的预防与治疗南京

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1、*Dr.HU Bijie1呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎的预防与治疗的预防与治疗复旦大学附属中山医院 胡必杰*Dr.HU Bijie2什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？1. 需要使用呼吸机的肺炎 2. 使用呼吸机后发生的肺炎 3. 建立人工气道病人发生的肺炎 4. 人工气道+机械通气病人发生的肺炎5. 以上都不是*Dr.HU Bijie3定义与流行病学*Dr.HU Bijie42005 ATS/IDSA定义 医院内获得性下呼吸道感染 hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI 医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎 ho

2、spital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎 Healthcare-associated Pneumonia，HCAP 呼吸机相关肺炎 Ventilator-associated pneumonia，VAP*Dr.HU Bijie5呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPVAP定义定义 ventilator-associated pneumonia 定义：启动MV24h后发 生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸机和拔除人工 气道导管后48h内发生的 肺炎。 NNIS对VAP的定义进行 了严格的限定，即病人 必须是经气管切

3、开或气 管插管接受支持或控制 呼吸*Dr.HU Bijie6VAP发病率 MV中VAP累积发病率1860 最初5天的机率为3%/d；第5-10天为2%/d ；第10天以后为1%/d；半数VAP发生于MV 的最初4天之内 按机械通气日（VDs）计，内外科ICU成 年VAP发病率15-20例/1000VDs；ARDS达 42例/1000VDs*Dr.HU Bijie7ICU类型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34儿科ICU15.53 13.05 神经外科ICU24.05 25.1

4、1外科ICU25.34 24.72 创伤ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!Am J Infect Control 2007;35:290-301. *Dr.HU Bijie8HAP的发生率统计结果差别大 VAP与化脓性气管支气管炎 流行病学调查时肺炎的定义 采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道 分泌物定量培养诊断的HAP要多2倍以上*Dr.HU Bijie9HAP易感人群 教学医院是非教学医院的2倍； ICU是普通病房的数倍至数十倍； 胸腹部手术是其他手术的38倍； 机械通气是非机械通气的72l倍； 老年人为普通住院病人的

5、5倍； 美国骨髓移植HAP发病率20 实质脏器移植后最初3个月4发生细菌性肺炎 （心肺22，肝17，心脏5，肾12）*Dr.HU Bijie10HAP病死率 平均2050（CAP56.3） 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例， 病死率为24.08 感染致死病例中HAP占60 VAP 2576%，归因病死率2454 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加 死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发 病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效 的抗生素治疗有关*Dr.HU Bijie11临床与病原学诊断*Dr.HU Bijie12 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外 伤后5

6、天，人工气道机械通气，发热39.0C, 下呼吸道吸引物较多，白色粘稠 吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景 氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变VAP vs ARDS*Dr.HU Bijie13现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有 诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检 发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种 肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道 分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性 不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培 养，特异性也不理想。 *Dr.HU Bijie14肺部感染临床诊断困难： “类肺炎” 充

7、血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegeners肉芽肿 隐源性机化性肺炎 过敏性肺曲霉菌病 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤 白血病肺内浸润*Dr.HU Bijie15Sensitivity%Specificity %Positive predictive value %Negative predictiv e value % Tracheobronchial aspirate (105 cfu/ml)69929073Bronchoalveolar lavage (104 cfu/m

8、l)77586770Protected specimen brushing (103 cfu/ml)62757364CXR + two of three clinical criteria发热，白细胞增加，脓痰 69757569临床表现、X线检查和微生物诊断技术 对VAP诊断的准确性比较*Dr.HU Bijie16临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物 少多多且脓性 胸部X线浸润 无浸润弥漫(散在)区域发热（）36.538.438.538.939 或 36 周围血WBC4109/L, 11109/L11109/L11109/L，且杆状 核细胞50% PaO2/FiO2 (氧合指数

9、)240 或ARDS240，且ARDS气管吸出物 细菌培养1种或无1种1种且革兰染色也能 发现相同细菌1种以上CPIS 6，则高度怀疑存在HAP*Dr.HU Bijie17临床肺部感染评分 在确定和处理VAP的价值 目的: 对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理 VAP中的价值 设计和病人: Retrospective cohort study. 法国31个ICU ， 201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管 采用和定量培养。回顾性计算CPIS。 测量与结果: 计算第1和第3天的CP

10、IS确定是否发生VAP，与 支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6 ，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS 的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP 结论: 与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不 必要使用抗生素的机会Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52 *Dr.HU Bijie18重症

11、肺炎诊断标准 次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 38， 考虑感染所致，同时伴有以 下一种情况，应抽血培养： (1)对于留置深静脉导管超过 48小时的患者；(2)医院内 肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热伴 深静脉留置导管超过48小时 和医院内肺炎，各2例。如 缺少病例，可以从6月份的 出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养 ，每例扣1分。3血培养标本采集方法：怀 疑有血流感染时，应在不同 部位采血，至少2次。4到微生物室统计7月18日之 前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总 体血培养人数的比例：6

12、1 80，扣1分；4160， 扣2分；2140，扣3分； 20，扣4分 4对常见感染部位病原谱与 耐药性监测资料，应定期总 结、分析，并向医院管理部 门和医护人员公布。2过去一年有无对常见感染病 原谱和耐药监测资料进行总 结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有 耐药监测资料总结反馈，每 项扣2分。有总结但过于简 单，每项扣1分。*Dr.HU Bijie21特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大 致细菌种类和浓度 2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分 ，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发 送方式*Dr.HU Bijie22呼

13、吸道分泌物细菌检查 要重视定量或半定量培养 HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感 嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属 和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开 展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、 CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。*Dr.HU Bijie23下列多重耐药菌（MDROs）中， 哪种毒力

14、最强？1. 金黄色葡萄球菌 2. 铜绿假单胞菌 3. 鲍曼不动杆菌 4. 白色念珠菌 5. 大肠杆菌*Dr.HU Bijie24Acinetobacter only infects highly debilitated patients With relatively low mortality 8-12% H. Richet ICAAC 2004 Abstract #403MRSAP aeruginosaAcinetobacterS maltophiliaPathogenicityPathogenicityHost debilitationHost debilitationNo antibi

15、otics in case of colonization*Dr.HU Bijie25两肺弥漫性浸润病灶 感染病原体？ 衣原体 军团菌 CMV 肺孢子菌 流感/副流感病毒*Dr.HU Bijie26下列预防VAP方法中，哪项最重要？1. 翻身拍背 2. 室内通风 3. 半卧位 4. 注射疫苗 5. 抗生素*Dr.HU Bijie27发病机制与预防*Dr.HU Bijie28发病机制与 危险因素 口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒*Dr.HU Bijie29发病机制要点 HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和 患者-医务人员中传播。 在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿 主防御功能降低起重要作用。 吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是 细菌进入下呼吸道的主要途径。 直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌 从胃肠道移位是少见的致病机制。 气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓 塞，在VAP发病中起重要作用。 胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主 ，但它们的重要性尚有争议。*Dr.HU Bijie30我国医院感染管理工作需要新思路 组建高素质、多学科的管理团队，应对感控内涵扩展需要 改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测 推广组合(Bundle)干预方