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1、围术期高血压防治海军总医院 麻醉科吕 立 波围术期概念： 一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。围术期麻醉管理原则严于术前 慎于术中 善于术后高血压是常见的心血管疾病，是 威胁中老年人健康的主要疾病之一。 随着社会老龄化现象日趋明显，高血 压的发生率也在不断升高。值得注意的是高血压患者的年轻化 趋势！与之相对应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。 关于高血压相关基础知识的现代认知（一）区别认识临床高血压病和围术期高血压临床高血压病 围术期高血压基础 病理生理状态 应激反应状态病变 持续
2、渐进发展 与激惹和刺激相关病程 持续性 一过性（二）高血压诊断标准的新观点1、 确定诊断标准的意义 统一认识高血压水平正常血压分型 高血压分级最佳 10% 正常50% 安全有效（二）高血压复合危险因素的评估 年龄 血压并不完全是随着年龄增加而增高 既往心血管病病史 靶器官损害情况 糖尿病 糖代谢异常/胰岛素抵抗 是高血压综合症的主要环节 脂代谢障碍 改变微循环血管张力的调节 肥胖 体质指数 （Body Mass Index BMI 体重公斤/身高米2 )BMI 20 消瘦 20 23 正常24 27 超重 28 肥胖BMI /= 30 对呼吸抑制剂如镇静镇痛剂敏感BMI /= 35 睡眠性低氧
3、血症发生率增加 吸烟 抗高血压治疗效应降压谷峰值比（ T:P ）: 降压药最小疗效与最大疗效之比 理想的降压效果： 24小时血压平稳控制，避免波动男性大于55岁女性大于65岁吸烟总胆固醇大于6.5mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史危险因素 1 1期高血压患者，期高血压患者， 无心血管疾病的危险因素无心血管疾病的危险因素低危组：包括1期高血压有12个危险因素者， 2期高血压无危险因素 或伴12个危险因素者中危组3期高血压患者，有一种或一种以上 危险因素，以及有临床心血管疾病 或肾脏疾病的所有患者极高危组急性围术期高血压最危险的并发症 主动脉瘤或壁 间动脉瘤破裂动脉瘤或血管畸形 引起的大脑出血
4、高血压脑病、心肌 缺血和左心衰竭高血压靶器官损害的结构因素微血管减少早期 功能性 血管收缩致无灌注状态后期 器质性 血管关闭，微血管数目减少 高血压对重要脏器功能的影响（一）高血压对心血管功能的影响外周阻力增加 左室后负荷冠状动脉细小分支管壁增厚、胶原纤维积聚、心肌肥厚 冠状动脉血流储备能力 心肌缺血，心绞痛 心功能改变：舒张期功能不全（二）高血压对脑功能的影响 脑血流自身调节功能：调节曲线右移 上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成 的脑血流突然异常增加 下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦 血压下降更易发生脑缺血 腔隙性脑梗塞发生率 急性脑水肿（三）高血压对肾功能的影响 肾小动脉痉挛、硬化、
5、狭窄 肾血流，肾小球滤过率 肾小球纤维化或玻璃样变肾单位萎缩 高血压 肾功能障碍围术期高血压的显著特点容易演变而 导致低血压血流动力学不稳定状 态下，容易发生高血 压或低血压高血压患者术前评估例如：一个患者有高血压史，且自行服药 控制，但用药不规则，术前因紧张、焦 虑，致使血压明显高于正常。对这个病 人怎么办？ 很多麻醉医师的观点患者未经全面的术前检查和评 估，对有关脏器累及程度缺乏 了解，血压又未能很好控制， 必须延期手术 。 外科医师的观点患者入院时血压不高，一般状 况尚可，且已做好手术前准备 ：如服用碘剂(甲亢手术)，清 洁灌肠(肠胃道手术)，坚持按 期手术。 处理的原则一方面对于风险并
6、不大的患者， 机械照搬教条，强行延期手术， 则既损害了患者利益(患者需延长 住院天数，增加医疗费用，同时 忍受更多天的手术前焦虑)，又影 响了麻醉者与手术者之间的合作 氛围。另一方面如果不考虑患 者的危险因素，一味迁 就外科医师的要求，也 是对患者和麻醉者本人 不负责任的态度I 期高血压病人一般病人无 异II期高血压病人有一定的 麻醉危险 性III期高血压 病人有较大的麻醉危险 性，其危险程度与 脏器受损程度直接 相关文献报道的具体数据第一期高血压病人 手术中和手术后经 过平顺第二期高血压未经治疗 的病人，手术中发生严 重低血压、心衰、脑血 管意外等重要并发症者 占14.2%第三期高血 压未经
7、治疗 者则占30% 。 如何降低高血压病人的手术风险充分做好麻醉前准 备和加强麻醉管理1手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的 患者，显然行脑、胸腹腔大 手术的风险要远大于行四肢 ，体表小手术的风险 2高血压程度舒张压100ug% 中毒容量血管 硝酸甘油 急性耐受利尿药利尿药抗高血压治疗的传统药物目前已不作为主要药物使用在很多市售的抗高血压成药中，都有噻嗪类利尿药(如复方降压片、珍菊降压片) 麻醉中注意事项通常术前口服的利尿药多为 噻嗪类，此类患者麻醉诱导 时因血管扩张，易发生相对 低血容量性低血压肾上腺能受体阻滞剂 作用部位：中枢神经末梢效应器阻滞肾上腺能神经活性降低血压受体
8、酚苄明 阻力血管容量血管 对心脏有兴奋作用（血压 反射性交感兴奋）压宁定 外周（突触后1受体，舒张血管）、中枢受体 作用特点 1 受体亚型选择性 1 + 2 心得安1 2（心脏作用为主） + 柳胺苄心定2 内在拟交感活性3 膜稳定作用 美托洛尔 1 T 1/2 3 4 小时艾司洛尔 1 T 1/2 5 15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人3 受体阻滞剂 目前临床应用较多的一类药通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和 降低外周阻力的综合作用但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发 症4 钙通道阻滞剂 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道细胞外钙离子向细胞内的转运减少从而抑制细胞的活动产
9、生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管 、降低血压的作用维拉帕米、硝本 地平、地尔硫卓 、尼莫地平及尼 卡地平等钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、 吸入麻醉药、肌肉松弛药 和镇痛药的作用注意事项长期服用此类药者，因体内有 一定水平的药物蓄积，必须考 虑其与麻醉药的相互作用钙拮抗剂降压特点 1 血压下降程度与原高血压水平相关不发生明显低血压2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾缺血等副作用3 血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人心脏 异博定 硫氮唑酮血管 尼卡地平 * 起效快、时间短* 无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞4 钙通道阻滞剂 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道细胞外钙离子向细胞内
10、的转运减少从而抑制细胞的活动产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管 、降低血压的作用维拉帕米、硝本 地平、地尔硫卓 、尼莫地平及尼 卡地平等钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、 吸入麻醉药、肌肉松弛药 和镇痛药的作用3 受体阻滞剂 目前临床应用较多的一类药通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和 降低外周阻力的综合作用但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发 症肾素系统抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 开创高血压治疗的新纪元作用特点 1 改变病理变化，逆转心血管结构异常# 心血管舒张功能改善# 阻力血管腔经比# 对血管活性物质的反应性恢复2 增加动脉的顺应性血管紧张素II拮抗剂 竞争性
11、阻滞血管紧张素II的作用作用特点 1 血流动力学作用2 促使血管平滑肌C细胞生长2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl) 抑制转化酶血管紧张素生成减少常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸) 主要作为口服药使用。 （三）围术期药物相互作用术前抗高血压药物注重降压治疗基础上的麻醉药反应术中麻醉用药术中麻醉用药注重麻醉状态下的降压治疗效应围术期抗高血压药物 全面评估术前抗高血压治疗效应 基础状态个体差异较大 评估抗高血压药物之间的协同作用# 增强利尿# 减少单一药物的副作用和剂量 抗高血压药物治疗与麻醉相关 术前是否停用降压药 （植物神经功能，影响围术期内环境稳定）# 术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素
12、# 麻醉期间易发生低血压的原因1） 高血压病人的病理生理状态2） 降压药与麻醉药之间不利的相互作用 药物相互作用的不利影响1 交感神经系统活性下降: 代偿性外周血管收缩功能受损2 对拟交感药物的反应改变3 付交感神经系统占优势4 镇静5 麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、 阻滞（心肌抑制）钙阻（传导抑制）影响血压的因素1 心排血量 心率、前负荷、后负荷、心肌收缩力2 外周阻力 交感兴奋性、 血管紧张素、 儿茶酚胺、前列腺素、 缓激肽3 血容量4 血管弹性5 血液粘稠度五、围术期高血压的处理高血压围术期意外发生率: 心脏70% 脑 15% 肾 10%（一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因
13、素心理因素 易感因素 刺激因素 综合预防措施1 咽喉部和气管内表面麻醉2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，加用适量的抗高血压药物咽喉部表面麻醉 可减少气管插管引起的 心血管反应 高血压病人选择神经阻滞需谨慎首先阻滞须完全并配以适当的镇静避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高 甲状腺手术选择 颈丛阻滞易引 发高 血压重度高血压病 人不宜选择颈 丛阻滞轻、中度高血 压病人选择颈 丛阻滞可同时用咪唑 安定静脉辅助 麻醉椎管内麻醉较全麻易引起血 压波动，尤以蛛 网膜下腔阻滞更 为明显下肢、会阴部短小 手术采用蛛网膜下 腔阻滞要注意容量补充， 避免血压过度下降
14、硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广 平面阻滞也可引起血压严 重下降加强容量监测， 合理补充液体和 合理使用血管活 性药全身麻醉 全麻大多采用静吸复 合全麻吸入麻醉药异氟醚对 心脏的抑制作用较轻 ，主要通过降低外周 血管阻力，使动脉压 下降，因此较适合在 高血压病人中使用吸入麻醉药不同程度的心肌 抑制作用，伴有冠状动脉窃 血现象、心肌细胞乳酸的增 加和部分室壁运动异常而诱 发心肌缺血低浓度吸入麻醉 药复合静脉麻醉 方法对病人更为 安全异丙酚心血管有一定抑制， 作用呈现剂量依赖性 血压下降和心排血量 减少咪唑安定轻度全身血 管扩张和心 排血量下降高血压病人麻 醉以咪唑安定、异丙酚、 芬太尼和肌松药复合低 浓度吸入麻醉药的平衡 麻醉较为适应高血压病人施行全 身麻醉掌握好麻醉深 度麻醉过深，可引起 低血压麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺 激强烈时，可引起机体强烈的应 急反应，血浆肾上腺素、去甲肾 上腺素浓度显著升高，一般为诱 导期两倍，易引起血压升高，心 率增快联合麻醉联合
