高血压诊疗及用药指导

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1、高血压诊疗及用药指导高血压诊疗及用药指导广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院 韦韦 开开 福福高血压定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征 的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它 危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要 进行综合干预。 经非同日（一般间隔2周）三次测量，收缩 压140和/或舒张压90mmHg，可考虑诊 为高血压。高血压危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水 平升高我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;

2、291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者中国高血压压流行病学变变化趋势趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南 全

3、国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高 血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位我国高血压的负担2000万人6000万人我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在 城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军1.2 亿人我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查n=950356 15岁n=272023 18岁我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血

4、压患者的 检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势我国高血压压控制率落后于发发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）中国高血压人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占60%以上l正常血压(130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压 相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间 平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一 致时，

5、以收缩压为 准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20% 。 非杓型血压：夜间血压下降百分率20% 。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时 的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平 均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基 本 项 目血生化 全血细胞计数，血红蛋白和血 细胞比容 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣 镜检） 心电图血生化； 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容 ； 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检） 心电图推 荐 项 目超声心动图 颈动脉和股动脉超声、餐后血 糖（当空腹血糖6.1mmol/或 110mg/d时测

6、量） C反应蛋白（高敏感） 微量白蛋白尿（糖尿病患者必查 项目） 尿蛋白定量（若纤维素试纸检 查为阳性者检查此项目） 眼底检查 胸片24小时动态 血压监测 (ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定 ） 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（用于尿常规检查 蛋白阳性 者） 眼底 胸片 脉搏波传导速度（PWV） 踝臂血压指数（ABI）加入： 24小时动态 血 压监测 同型半胱氨酸 脉搏波传导速 度（PWV） 踝臂血压指数 （ABI）去掉： C反应蛋白（ 高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测高血压压患者心血管风险风险 分层层其他危险

7、因素和病史血压(mmHg)1级高血 压SBP 140-159 或DBP 90-992级高血 压SBP 160-179 或DBP 100-1093级高血 压SBP 180 或DBP 110 无低危中危高危 1-2个其他危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素 ， 或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并 糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmo

8、l/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版注：黄色字体为新增或改变 ； 删去：缺乏体力活动、CRP各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC 72009 ESH/ESC2009 日本2010中国SBP/DBP脉压-年龄吸烟血脂异常空腹血糖糖尿病5.66.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常eGFR102cm, 女88 cmBMI25kg/m2男90cm,女 85cm代谢综 合征-缺乏体力活动-早年发CVD家族史同型半胱氨酸- 影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损

9、害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol） 注：黄色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐

10、后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红红蛋白（HbA1c）6.5%高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压 治疗目标高血压治疗主要目标是血压达 标，最大程度降低心脑血管病 发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心心血管综合血管综合”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗

11、，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念l l标准目标标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制控制2424小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他控制其他的可逆性危险因素的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l l基本目标基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 ，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同

12、时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指 南2010年指南一般高血压患 者140/90140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低； 舒张压 低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现 降压达标。高血压伴慢性 肾病130/80130/80高血压伴糖尿 病130/80130/80高血压伴冠心 病-130/80高血压合并心 力衰竭-130/80高血压伴脑卒 中-140/90老

13、年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险高血压治疗血压达标时间 原则：能耐受，尽早达标；长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标时间可延长 老年人，血压达标时间可适当延长初诊高血压评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始 药物治疗随访监测血压及其他 危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3 个月收缩压140 舒张压90收缩压140 和舒张压90收缩压140 或舒张压90收缩压140 和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家

14、庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)；诊室或（家庭） 多次测血压诊室或（家庭） 多次测血压开始生活方式改善初初诊诊诊诊高血高血压压压压的的评评评评估干估干预预预预流程流程高血压治疗（一）高血压非药物治疗 1 1 坚持预防为主坚持预防为主 2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用 3 3 具体内容：具体内容： 合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂 适量运动适量运动控制体重控制体重 戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡 内 容 目 标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤 ；规律运动 每周35次

15、中量运动；控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女 85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小 于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。非药物疗法内容和目标降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药压药 物 较较2005年指南调调整的药药物品种降压药物 种类新增药物删掉的药物CCB左旋氨氯地平、非 洛地平缓释片、贝 尼地平、维拉帕米 缓释片尼索地平ACEI喹那普利、群 多普利、地拉 普利 ARB 利尿剂伊普利同，醛固酮